钙化病变的操作要点

（一）预扩张

非常重要！支架往往不能直接通过病变，支架直接置入常会导致支架不能充分扩张。选择比血管直径小0．5mm以上的半顺应性、耐高压球囊，扩张压在8atm以上，逐渐增加压力，直至球囊切迹消失。

（二）支架释放

药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）应完全覆盖病变部位，为保证支架与钙化斑块的良好贴壁，常需要高压力释放支架。建议选择略小于血管直径的支架，先以（8～10atm）释放支架，再用短球囊于支架内采用14atm以上充分扩张支架。对于判断支架是否贴壁良好可进行IVUS检查。当深插导引导管，采用超支持力导丝、球囊预扩张及旋磨后，支架仍然不能通过钙化病变时，首选较大旋磨头再次旋磨、小于血管直径0．5mm球囊扩张，并平行置入另一超支持力导丝辅助支架置入。当病变钙化严重、弥漫导致支架难以到位，可以应用伴行导丝技术（Buddy wire）（图5-3），即放入两个强支撑导丝将近端血管拉直有助于支架通过病变，伴行导丝技术是PCI中非常常用、有效的技术，不仅可用于钙化病变，还可用于处理扭曲成角病变、远端病变，可以在开口病变、大隐静脉桥血管（saphenous vein graft，SVG）和冠脉开口异常时起到稳定指引导管的作用，并且，在处理支架内再狭窄病变时，可防止球囊扩张滑动移位。

图5-3　应用buddy wire技术处理钙化病变

A．LAD近中段钙化长病变；B．送入ATW导丝，2．5mm×20mm Sprinter球囊不能通过；C．另送入buddy wire至穿隔支后，成功进行球囊扩张；D．成功置入Cypher支架

（三）复杂钙化病变的治疗

1．长钙化病变的治疗　对较长的病变，先用长球囊扩张，由于钙化程度不均匀，血管壁硬软相差悬殊，造成长球囊扩张不均匀，若继续加大压力扩张，有可能引起较软的病变处过度扩张，甚至引起穿孔，而较硬的病变则扩张不充分。这时切勿用高压扩张，以免引起严重的并发症。可换用短球囊、梭形球囊进行局部扩张，或使用切割球囊扩张，使局部得到充分扩张后，再换用长球囊用中等压力（8atm）扩张，可使血管内腔面平滑，以便支架能顺利置入到位。旋磨术对于长钙化病变而言，“无复流”和再狭窄发生的危险性高。可用小磨头（≤0．75mm）缓慢通过，逐渐增加磨头大小，每次不超过0．25mm，每次旋磨持续时间短（＜15s），每次旋磨间隔时间长，旋磨速度不少于5　000r／min，冲洗液中加入血管扩张剂。

2．深部钙化病变的治疗（图5-4）　深部钙化（位于或接近中膜-外膜交界），通常不影响PTCA或支架置入。可以基于病变特点，预先采用或不采用旋磨术处理。

图5-4　表浅钙化与深部钙化治疗流程图

3．严重钙化病变的治疗（图5-5）　先用旋磨术将斑块表面较坚硬的钙化硬壳磨掉，再从较低的压力开始逐渐扩张，必要时可从较小的球囊开始，逐渐增大球囊直径，这样可减少对冠脉壁中层的过度损伤；球囊扩张的时间可适当长一些，以便使冠脉壁中膜和外膜充分的扩张，以减少弹性回缩，也可用切割球囊或双导丝球囊进行扩张，然后根据需要决定是否置入冠脉支架。球囊回抽时速度要慢，以防止因回抽过快，在球囊与血管壁之间造成较大的负压将血管壁内膜吸引至血管腔形成夹层。

图5-5　严重钙化病变的处理流程

4．高度纡曲的钙化病变的治疗　首选短球囊分段扩张，不可用长球囊高压扩张，因在高压作用下球囊有使血管变直的倾向，当血管有严重的钙化时，易引起血管撕裂穿孔。