冠状动脉慢性闭塞病变的逆向导丝操作技术

逆向导丝技术是指将导丝通过对侧、同侧侧支循环血管或者桥血管，进入CTO病变远端，再通过各种不同的导丝操控方式穿越CTO病变的技术。

逆向导丝技术是近年来新发展起来的一种复杂的CTO-PCI技术。在日本，该技术发展迅速，并且许多与之相关的器械和技术不断涌现。以发明CART技术的Katoh医师所在的日本丰桥（Toyohashi）心脏病医院为例，该院2007年前后全部CTO-PCI中有29%采用了逆向技术，使CTO-PCI的总体成功率提高了约10%，达到了90%以上。由于CTO病变远端往往呈锥形，纤维帽较软，而且分支血管方向与主支方向多为锐角，有利于逆向导丝通过。此外，逆向导丝即使进入假腔，由于前向血流方向与逆向导丝行进方向相反，故病变开通后血管壁受前向血流压力的影响，假腔容易自然闭合。而前向导丝一旦造成假腔，因冠状动脉血流与导丝行进方向一致，可使假腔不断扩大而致血管真腔闭塞。因此，在一些复杂的病例，逆向导丝通过斑块的难度要低于前向导丝技术，对于前向导丝技术失败的CTO病变，采用逆向导丝技术仍可获得60%～88%的额外成功率。因此，如果预计正向开通CTO病变的成功率低于20%～50%，可将逆向导丝技术作为首选的治疗策略。

（一）逆向导丝技术的适应证

虽然逆向导丝技术具有较大的应用价值，但其技术难度大，增加X线曝光量、手术时间和造影剂剂量，且耗材多。此外，逆向导丝可能会造成侧支血管损伤，其安全性尚有待于进一步观察。因此，应严格掌握其适应证。目前，多数专家推荐，逆向导丝技术适合于前向导丝技术失败或采用前向导丝技术极难处理，且冠脉造影可见良好侧支循环的病例。但是，一些学者认为，在下列情况下亦可将逆行导丝技术作为首选。

1．CTO病变的解剖结构不适合前向导丝技术，如闭塞断端呈齐头闭塞，闭塞段附近有较大的分支血管，同时存在肉眼可见的侧支血管，并且侧支供血血管无明显病变（或者可预先进行治疗）。

2．既往曾采用前向导丝技术失败，且同时存在肉眼可见的侧支血管。

（二）常用的逆向导丝技术操作流程

1．在右侧股动脉放置8F动脉长鞘和8F指引导管用于前向导丝操控。

2．在左侧股动脉放置8F动脉长鞘和7F指引导管用于逆向导丝操控。

3．术中每30min检测ACT　1次。

4．选择逆向途径采用的侧支血管。

5．通常在Finecross微导管的支持下，采用Fielder FC作为逆向途径首选导丝；如果侧支血管纡曲明显，可采用Fielder X-treme导丝。

6．一旦Fielder FC或Fielder X-treme导丝成功到达CTO病变远端，即可将Finecross微导管交换为148cm的1．25mm×20mm OTW Ryujin球囊。

7．在3atm下对整个间隔侧支血管进行扩张。

8．如果148cm的1．25mm×20mmOTW球囊能过穿过侧支到达CTO病变远端，则将其交换为148cm的2．0mm×20mm或2．5mm×20mmOTW球囊。

9．采用各种逆向导丝操控技术穿越CTO病变。

（三）可供选择的侧支循环通路

常用的逆向导丝途径主要可分为：移植桥血管和侧支循环。侧支循环又可根据其解剖位置分为经心房形成的侧支、经心外膜形成的侧支和经间隔支形成的侧支。造影可见的侧支循环，无论是间隔支还是心外膜侧支，只要不是过于纡曲，都可以作为逆向通道。角度大，无螺旋状纡曲的通道是比较合适的通道。但是，由于经心房和心外膜形成的侧支循环走行于心肌外侧，易发生心脏压塞等严重并发症，因此不宜首选。

间隔支侧支循环主要有以下特点。

1．间隔支一般比较多，当其中1支因器械通过而阻塞血流或发生血管损伤时不致产生严重后果。

2．间隔支行走于心肌之间一旦破裂也仅引起间隔血肿，不易引起心脏压塞。

3．间隔支宜选择第三和第二间隔支，尽可能不选择第一间隔支，因第一间隔支若发生血肿时极可能会导致左室流出道梗阻和（或）影响心脏传导系统，而发生严重的并发症。

4．由于四周有心肌墙保护而不易受到损伤，可以耐受球囊扩张。

5．血管相对较短且直，导丝比较容易通过。

一般而言，选用间隔支作为逆向导丝途径时，均应对间隔支进行扩张以使微导管、OTW球囊等器械顺利通过。但是，间隔支扩张也存在一定的风险。比如间隔支破裂引起室间隔血肿等。最近，日本Katoh医师介绍了使用一种头端渐细的通道扩张器（channel dilator）。它类似于螺旋微导管，将其逆时针旋转可进入纡曲的侧支循环血管。因其头端渐细的结构，当它通过间隔支时，即可对血管进行扩张，从而无需使用球囊导管扩张，避免血管破裂。目前，Asahi公司研发的Corsair微导管即是一种通道扩张器，主要用来扩张间隔支，使逆向导丝策略能够顺利实施。同时，Corsair导丝也具有微导管功能，可作为支持导管（彩图5）。

（四）血管入路的选择

穿刺双股动脉、股桡动脉或双侧桡动脉均可。若穿刺桡动脉，指引导管应选用6F导管，但是术者应预先考虑好手术大致策略，如果术中可能需要复杂的手术器械或者操作，如IVUS检测、分叉病变技术等，最好选用双侧股动脉。目前，日本医师多同时选用7F指引导管，甚至8F的逆向指引导管，因此他们多选用双侧股动脉入路。

（五）逆向导丝技术的指引导管选择

逆向导丝策略的前向指引导管选择同其他CTO-PCI。逆向途径指引导管需要选择90cm、支撑力好的短指引导管，以便普通PCI球囊能逆向通过病变。如果没有短指引导管，也可以制作。将普通指引导管末端剪短10cm，然后插入小一号的动脉鞘（彩图6）。如果有长球囊导管（148cm以上），则可应用普通长度的指引导管。

（六）逆向导丝技术的导丝选择

在放置逆行导丝之前，冠脉内应该给予硝酸甘油，防止侧支血管痉挛。由于侧支循环血管往往存在明显的扭曲，因此逆向导丝技术一般宜首先选用超滑的亲水导丝如Fielder FC、Fielder X-treme等，也可选择Whisper、PT2等亲水的软导丝。导丝前端通常弯成45°，第一弯度尽量做短。弹簧圈导丝因其容易导致侧支血管痉挛和夹层不推荐使用。导丝塑形时，头端常要做成极端的弯曲以通过扭曲病变。逆向导丝技术由于没有导管的支持，增加了操作危险，有时导丝缠绕甚至需要手术取出，因此在送导丝时应同时送入微导管，避免导丝缠绕和损伤侧支血管。

微导管的支持有助于导丝通过侧支血管，也有利于导丝交换。目前可用于逆向导丝技术的微导管有日本Terumo公司的Finecross，美国Cordis公司的Transit和Boston公司的Excelsior。Finecross的直径为1．8F（0．60mm），Transit为2．3F（0．76mm），Excelsior为2．0 F（0．67mm）。它们的直径均比肉眼可见的最小侧支血管（0．3mm）直径稍大。

导丝通过侧支循环通道到CTO远端后，通常亲水的软导丝难以通过CTO病变，常需在逆向微导管的支持下进行导丝交换，改用较硬的导丝，如Pilot　150或200、Shinob等超滑导丝，或Miracle　6、12、Conquest-Pro、Conquest Pro　12等穿越CTO病变。

（七）逆向导丝技术的球囊选择

目前，仍很多术者采用逆向导丝技术时不使用间隔扩张技术，这往往会浪费更多的时间而且容易导致间隔血肿。在多数情况下没有间隔扩张是不可能进行导丝交换的。许多有经验的介入医师主张，一旦柔软导丝通过间隔侧支送达CTO远端，即可对侧支全段进行球囊扩张。可选用Ryujin1．25mm×10mm球囊或者Lacross　1．30mm×10mm在3atm低压扩张。如果没有小直径球囊也可应用直径1．5mm的球囊在2～3atm下扩张。此外，也可应用Tornus或专用的侧支血管扩张器Corsair扩张通道。间隔支经球囊扩张后，既可避免侧支血管破裂，也可使逆向导丝途径的器械输送更加顺畅。间隔侧支经1．25～1．3mm球囊3atm下扩张后管腔直径可达到0．8mm左右。

（八）逆向导丝技术的导丝特殊操控技术

2008年，日本医师Saito按照他近年来采用逆向导丝技术治疗CTO病例的经验对逆向导丝技术进行了总结，并将其归为以下6种技术。

1．路标导丝技术　当CTO病变弥漫、远端血管走行不清、前向导丝进入分支血管或假腔时，可将逆向导丝放置于CTO病变远端纤维帽处，作为标志指引前向导丝进入血管远端的真腔内。此技术可以明显减少造影剂的用量。

2．对吻导丝技术　当前向导丝通过CTO闭塞段困难时，可在微导管的支持下经对侧冠状动脉送入逆向导丝，推送逆向导丝穿刺CTO病变远端纤维帽并引导前向导丝通过病变，使之与逆向导丝会合。有时，由于前向与逆向导丝不在同一平面，即使逆向导丝穿刺成功，前向导丝可能仍然较难通过病变。

3．控制性前向和逆向内膜下寻径技术或逆向CART技术　该技术由日本医师Katoh发明并命名。当逆向和前向导丝均走在内膜下时，尽量让两根导丝相互靠近，反向送入直径1．3～1．5mm的小球囊，在病变的内膜下扩张，制造一个空间，扩张后将球囊抽瘪并留置于原处以指引前向导丝的前进方向。然后操纵前向导丝穿破其与逆向空间之间的隔膜，进入远端血管真腔（彩图7）。

相反，正向送入球囊，在病变的内膜下扩张，制造一个空间，使逆向的导丝通过制造的空间进入血管的近端，这种方法为逆向CART技术。逆向CART技术与STAR技术相似，但亦存在明显区别。STAR技术仅采用前向导丝通过内膜下，易损伤远端分支，而逆向CART技术的内膜下撕裂仅限于闭塞段内，避免了损伤远端大分支的风险。

由于CTO病变复杂，且多为长病变和多角度病变，逆向导丝的操作与前向导丝相比更为困难，故通常认为逆向CART技术较CART技术难度更大。此外，逆向CART技术常可形成螺旋夹层，导致严重后果。但是，如果逆向导丝可控性较好，而且没有螺旋夹层形成，则逆向CART能比CART本身更加简单而快捷。另外，在逆向CART技术中IVUS能被用来判断导丝的位置和选择球囊的大小，这些都有利于减少并发症的发生。

由于原始逆向CART技术的局限性，新的逆向CART技术应运而生，新的逆向CART技术主要是应用血管扩张器扩张逆向侧支血管以提高逆向导丝可控性，减少了前向球囊的应用，并且采用前向导丝IVUS的指导。IVUS主要用来判断前向导丝的位置、选择前向球囊的大小、核实内膜下夹层并指导逆向导丝通过。

4．逆向真腔寻径技术　有时同侧或对侧冠脉造影可见CTO病变远端弯曲的血管内有造影剂充盈，如果该段非常纡曲而隐蔽，这时前向导丝找到真腔比较困难，而逆向的超滑导丝非常容易通过这段隐蔽纡曲的血管，而且还可将血管部分拉直，从而使前向导丝较易通过病变找到远端血管真腔。

5．逆向导丝近端真腔穿刺技术　该技术以前向导丝作为标志引导逆向导丝通过CTO病变达到近端血管真腔内。具体操作过程如下：将亲水涂层导丝通过侧支循环血管送达CTO病变远端，使用1．25～1．5mm球囊低压扩张间隔侧支。将球囊导管送到CTO病变远端后换成Miracle或Conquest导丝，尝试将导丝逆向通过CTO病变。然后，小心操控逆向导丝，将其送进前向的指引导管里，再把直径2．5mm的球囊送进前向指引导管内，与逆向导丝交汇，以8atm充盈球囊使其紧压导丝，将逆向导丝“拉住”（即反向锚定技术）。此后，小心推送逆向球囊通过CTO病变进行扩张，推送球囊时要注意前向的指引导管有可能被拉进冠脉内，造成压力嵌顿，甚至造成冠脉口撕裂。此外，逆向导丝进入前向指引导管锚定后，当逆向球囊撤离时，也较容易使逆向侧的指引导管深插，因此，撤球囊时应很小心，一旦指引导管深插，应先退指引导管到升主动脉，再退球囊导管。CTO病变逆向打开后，用软导丝正向通过病变，正向置入支架。该技术由于逆向导丝操控性相对较差，因此操作上比较困难。

6．逆向导丝捕获技术　逆向导丝近端真腔穿刺技术中，如果逆向球囊扩张后导致复杂的冠脉夹层，使前向导丝不能通过时可通过微导管将逆向导丝更换为300cm的旋磨（Rotablator）软导丝，当逆向导丝进入近端真腔或接近前向指引导管时，用抓取器将300cm长的逆向导丝经前向指引导管拉出体外，然后用该导丝的头端做尾端进行顺向球囊扩张。此方法的缺点是逆向导丝头端易折断。

除上述6种逆向导丝技术以外，我们还可采用弯曲（Knuckle）导丝技术。弯曲导丝技术是指当逆向导丝不能顺利通过时，可将其头端塑成一个球形弯曲，把逆向导丝推入CTO病变中，形成一个小空隙，这时操控前向导丝与逆向导丝会合。这种技术的缺点是逆向导丝形成的内膜下腔隙有时是不可控制的，可以扩展至病变之外，导致冠脉穿孔。

（九）逆向导丝技术常见并发症

相对于前向导丝技术，逆向导丝技术更加复杂，手术的风险更高。常见的并发症主要有以下几条。

1．侧支血管损伤　侧支血管破裂是较为严重的并发症，心外膜侧支破裂可导致致命性的心脏压塞。但是，导致侧支血管破裂的最常见原因不是球囊扩张本身，而是用力推送球囊导管导致其移位、成角及张力增高，在操作中要注意预防。如球囊推送确实困难，可用Tornus导管或者Corsair导管代替。

2．室间隔血肿和心肌梗死　导丝通过室间隔侧支或球囊扩张有时可造成侧支破裂引起室间隔血肿和心肌梗死。可采用球囊封堵、栓塞、微导管抽吸等方法消除室间隔血肿。但是，在少数患者由于室间隔血肿较大，造成心室容积变小，心排血量变小，患者可出现顽固性休克，补液及血管活性药物效果差，称为干性心脏压塞，需要外科手术引流血肿。近年有文章报道经间隔支的逆向导丝技术可导致前间壁心肌梗死，可能与血管破裂造成的血肿有关，但较少见（图2-10）。

3．导丝嵌顿　极为少见，但后果严重。术中必须将导丝与OTW球囊或微导管联合使用，避免过度旋转导丝。

图2-10　逆向导丝技术导致室间隔血肿的病例

A、C．为PCI术后48h的MRI结果，A图显示室间隔中部有炎症性改变（水肿）；C图为造影剂增强图像，可见室间隔中部晚期钆增强（LGE），提示心肌梗死；B、D．为术后8周的MRI结果，B图可见室间隔中部的炎症性改变已经消失，D图可见室间隔中部有少量的纤维化

4．指引导管内血栓形成　逆向导丝技术为双侧冠脉同时操作，手术复杂。术者可能会仅关注逆向的导丝操作，长时间不进行指引导管操作，从而易在指引导管内形成血栓。避免的方法：一是术中加强激活全血凝固时间（activeclotting time，ACT）监测，应每半小时监测1次；二是当长时间未操作导管后，操作前应回吸造影剂，防止血栓形成。

5．逆向侧支循环供体血管的开口撕裂　逆向导丝所在的指引导管需要有强大的支撑力，通常选用7-8F指引导管，特别是应用Amplatz指引导管时，容易造成供血血管近端撕裂。加上CTO病变本身，患者出现多支血管闭塞可能面临灾难性后果。一旦供血血管的开口撕裂，应立即置入支架封闭撕裂，并应终止手术。

6．其他　逆向导丝技术往往手术时间长，使患者曝光时间长，造影剂用量大，较前向导丝技术更容易引起X线损害和造影剂肾病。

由于逆向导丝技术手术风险较高，因此导管室应具备各种抢救设备，必要时要做好急诊外科搭桥准备。术者应该在充分考虑自身技术水平、患者临床和冠脉病变特点、CTO开通的获益与风险以及治疗费用后，谨慎应用逆向技术，否则可能会导致人财两空。