（中华医学会心血管病分会

1995年世界卫生组织（WHO）／国际心脏病学会联合会（ISFC）将心肌病定义为伴心功能不全的心肌疾病，分为原发性和继发性二类。原发性心肌病包括扩张型心肌病（DCM）、肥厚型心肌病（HCM）、致心律失常性右心室心肌病（ARVC）、限制型心肌病（RCM）和未定型心肌病。10余年来，该定义和分类被临床和病理医生广泛接受和应用。1999年11月《中华心血管病杂志》发表心肌炎和心肌病会议讨论纪要，建议我国临床医生采用上述标准。

由于心脏超声等影像技术的进步，分子生物学、分子遗传学理论和知识的应用，多中心、大规模临床“循证医学”证据的获得，近年来，科学家和临床学家们对心肌病的发病、命名、诊断、治疗及预后发表了许多新的见解。5年内可查阅心肌病有关的文献总量超过14　000篇，中、英文文献13　279篇，其中中文237篇。DCM和HCM的患病率分别达到36．5和200／10万人群，心肌病呈发病上升、年死亡率降低的趋势。影像发现提供诊断和分类依据，基因诊断和基因筛选近年已成为心肌病研究的新领域。临床治疗有多种选择，包括药物、介入、外科手术和心脏移植等方法，心肌病已成为可知原因、能够诊断和治疗的常见病。

心肌肌节蛋白基因突变导致HCM发病超过50%，也有报道达到85%，因此HCM被定义和分类为遗传性心肌疾病。青少年和运动员猝死与基因突变相关，已列入心肌病的范畴，欧美已形成“标准”和“指南”性文件。因此，仍然沿用WHO／ISFC心肌病标准已不能涵盖和反映心肌病临床现实的需要，北美、欧洲已发布了多个相关指南、专家共识或声明，起草专家们详细地阐述了HCM、DCM和ARVC多个方面的进展，评估了基因筛选、基因诊断的现状和重要性，置入性心脏除颤起搏器（ICD）可防治恶性心律失常导致的猝死，药物难治性HCM的化学消融和外科干预，心脏再同步化治疗（CRT）。心肌病的基础理论和临床实践已超越了WHO／ISFC的文件范围。2003年底AHA／ESC，2006年AHA的2个文件对心肌病的分类、发病、临床有更多描述，包括名称、规范治疗适应证、强调基因在发病及早期病例筛查中的作用。其中“当代心肌病定义和分类”（Contemporary Definitions and Classification of the Cardiomyopathies）强调以基因和遗传为基础，将心肌病分类为遗传性、混合性和继发性3大类，完全革新了WHO／ISFC的分类方法。

我国近年有关心肌病的基础与临床研究发展很快，20世纪80年代末到90年代初，南京地区2组心肌病调查显示，HCM和DCM的年发病率分别为1．3／10万和1．5／10万人。近年，北京报道大规模、多中心以超声检查为依据的8　080例流行病资料显示，HCM患病率为180／10万，为全球范围HCM发病提供了重要发病证据。国内报道汉族人群基因突变与临床DCM和HCM发病相关已超过6家单位，心肌肌钙蛋白I（cTnI）R145W突变致HCM基因已经克隆，并制备出含突变基因位点的HCM小鼠模型，并进行了突变蛋白质等功能改变的研究。ICD防治HCM猝死，化学消融、外科手术治疗高危HCM，心脏减容、心脏辅助装置及心脏移植治疗终末阶段心肌病等进展很快，几乎与国际同步。但大规模、多中心、前瞻性的临床试验，基因和蛋白质水平的发病学研究等方面有待加强和发展。

在中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会领导下，全国从事心肌炎、心肌病诊疗和研究的部分专家组成了中国心肌病诊断与治疗建议工作组。本建议起草遵循以下原则：吸收和借鉴欧美和国外新的观念、治疗方法，大规模临床试验证据，并充分反映和应用我国循证研究的发现与结论；建议从临床实用出发，注意到国外分类动向和致病基因研究的现状，将原发性心肌病分类和命名为扩张型心肌病（DCM）、肥厚型心肌病（HCM）、致心律失常性右心室心肌病（ARVC）、限制型心肌病（RCM）和未定型心肌病5类。病毒性心肌炎演变为扩张型心肌病属继发性，左心室心肌致密化不全纳入未定型心肌病。有心电紊乱和重构尚无明显心脏结构和形态改变，如遗传背景明显的WPW综合征，长、短QT综合征，Brugada综合征等离子通道病暂不列入原发性心肌病分类。本建议只涉及DCM、HCM和ARVC的诊断和治疗等方面。

一、扩张型心肌病

扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一类既有遗传又有非遗传原因造成的复合型心肌病，以左心室、右心室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征，通常经二维超声心动图诊断。DCM导致左心室收缩功能降低、进行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死。DCM是心肌疾病的常见类型，是心力衰竭的第3位原因。

自从1999年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会推荐1995年WHO心肌病诊断作为我国参照执行标准后，有关原发性心肌病的临床诊断、治疗、基因探索等方面的资料逐渐增多，2006年AHA发布心肌病当代定义和分类。根据近10余年有关DCM临床研究和基础研究表明，至今仍无有效的治疗措施从根本上逆转心肌细胞损害、改善心脏功能。对于DCM病因及发病机制的阐明，有助于探索针对DCM的早期防治。本建议列举以下几种治疗方法。

（一）免疫学治疗

DCM患者抗心肌抗体介导心肌细胞损害机制已阐明，临床常规检测抗心肌抗体进行病因诊断，有助于对早期DCM患者进行免疫学治疗。

1．阻止抗体效应　针对DCM患者抗ANT抗体选用地尔硫、抗β1受体抗体选用β受体阻滞药，可以阻止抗体介导的心肌损害，防止或逆转心肌病的进程。MDC试验证明，美托洛尔治疗DCM可以预防患者病情恶化、改善心功能。DiDi试验和中国ISDDC试验证明，地尔硫治疗DCM降低其病死率、安全有效。

2．免疫吸附抗体　几项研究表明免疫吸附清除抗β1受体抗体使DCM患者LVEF、LVEDd和心功能明显改善，临床试验证明自身抗体在DCM发病中起作用。

3．免疫调节　新近诊断的DCM（出现症状时间在6个月内）患者静脉注射免疫球蛋白，通过调节炎症因子与抗炎因子之间的平衡，产生良好的抗炎症效应和改善患者心功能。

4．抑制抗心肌抗体的产生　实验研究发现抗CD4单抗可以抑制CD4＋Th2细胞介导产生抗心肌自身抗体，可望早期阻止DCM的进展。

（二）中医药疗法

临床实践发现生脉饮、真武汤等中药可以明显改善DCM患者心功能。黄芪具有抗病毒、调节免疫和正性肌力的功效。国家“九五”攻关进行的多中心临床试验证明，中西医结合疗法治疗DCM有一定希望。

（三）细胞移植

骨髓干细胞具有多向分化能力，可产生与亲代表型和基因一致的子代细胞。有报道骨髓干细胞移植至心脏可以分化为含连接蛋白（connexin）43的心肌细胞而与原心肌细胞形成缝隙连接，参与心脏的同步收缩，抑制左心室重构，还可分化为内皮祖细胞（EPC），在缺血区能形成新的营养血管，促使心脏功能的恢复。在美国，DCM心力衰竭细胞治疗已初步形成规则，部分市场化，FDA已介入。用统一的细胞株培养、扩增后由导管或手术时注入心脏，主要用肌原细胞作为研究实践应用，部分进入2期临床试验。

（四）基因治疗

随着分子生物学技术的发展和对DCM认识的深入，发现基因缺陷是部分患者发病机制中的重要环节，通过基因治疗DCM也成为了目前研究热点。近年实验研究发现，补充正常delta－SG基因、肝细胞生长因子基因治疗DCM仓鼠，可改善心功能、延长寿命；转染单核细胞趋化蛋白－1基因治疗可明显减轻自身免疫性心肌炎。基因治疗方法的探索将有助于寻找治疗家族遗传性DCM的方法。

二、肥厚型心肌病

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一种原发于心肌的遗传性疾病，心室肥厚是诊断依据，须排除高血压等疾病和运动员心脏肥厚。临床表现多样，从无症状，到轻度胸闷、心悸、呼吸困难，恶性室性心律失常，心力衰竭，心房颤动伴栓塞，青少年时期猝死等。病理改变涉及心肌细胞和结缔组织两个方面，心肌结构紊乱、间质纤维化，肥大心肌细胞与无序的核相互卷曲，局限性或弥散性间质纤维化，胶原骨架无序和增厚，心肌内小血管壁增厚等形态异常。

19世纪中期Liouville和Halloupeau分别描述了室间隔不对称肥厚，1958年，Teare报道了38例临床猝死患者尸检结果（1951－1956年），其室间隔或室壁明显肥厚，心肌细胞排列高度紊乱，周围结缔组织增殖。这些描述奠定了HCM的形态基础，是HCM概念的里程碑性发现。M型超声出现和应用能够无创确定室间隔肥厚、主动脉梗阻、二尖瓣前叶收缩期移动。二维超声技术应用，能更准确辨认多种类型的心肌肥厚、确定静态时流出道梗阻，磁共振、PET－CT技术能准确显示心肌代谢及功能状态。20世纪80年代始，临床医生和分子生物学家注意到HCM的家族性，并第一次报道β－肌球蛋白重链基因突变致HCM。目前，至少已有15个突变基因，超过400个位点突变与HCM的临床表型相关。

1996年WHO／ISFC分类中，HCM是心肌病的主要一类。在2003年AHA／ESC文件以前，HCM的名称多达59种。工作组建议统一使用“肥厚型心肌病”（HCM）的名称，它阐述和涵盖了本病的结构和功能范围，易于接受和应用。HCM诊断依靠二维超声心动图资料，HCM的定义不依赖左心室流出道是否梗阻或有无临床症状。流出道梗阻是一个不变性的描述，HCM时左心室与流出道压力阶差是变异参数，利于评估梗阻存在及梗阻严重度，指导诊疗。大部分HCM患者安静状态压差正常，运动或药物应激可能出现异常升高，甚至超过30mmHg。对拟诊HCM患者超声检查时，必须报告左心室流出道压力阶差参数。心尖肥厚型心肌病包含在大的HCM范畴之内，本建议不将左心室心肌致密化不全列入HCM，临床诊断统一用名为肥厚型心肌病，不沿用解剖学或个人报道为依据的命名。少数HCM患者（约5%），最后出现收缩功能下降，室壁变薄，左心室腔扩大，类似DCM，称为终末期疾病。治疗与DCM相同，是心脏移植的适应证。

近年来，心肌病专家和分子生物学者特别关注心肌蛋白基因突变与HCM发病关系，已发现和报道15个突变基因，超过400个位点突变导致HCM，中国汉族人中至少有6个基因变异与HCM发病相关。基于欧美指南和文献已将HCM定义为遗传性疾病，在临床确诊HCM后，将其分为散发和家族性两类。HCM先证者的3代直系亲属中有两个或以上的HCM临床表型，或与先证者具有同一基因同一位点变异无心脏表型的家族成员诊断为FHCM。诊断FHCM后，对患者直系3代成员基因筛选，阐明其基因背景并随访临床发病。

（一）自然病程

HCM的自然病程可以很长，呈良性进展，最高年龄超过90岁，75岁以上的达到23%。心脏表型见于从婴幼儿到成年年龄段，年死亡率成年人占总HCM的2%，死亡高峰年龄在儿童和青少年，达到总数的4%～6%。HCM的主要死亡原因是心源性猝死51%，心力衰竭36%，卒中13%。16%猝死者在中等到极量体育活动时发生。HCM是一种病因已明、有多种途径能够治疗和预防的疾病。

HCM死亡危险因素包括诊断时的年龄、症状、流出道梗阻、特殊的基因缺失等。HCM患者男、女临床表型差异显著，女性发病高于男性、早于男性，多表现流出道梗阻、心力衰竭，心力衰竭伴卒中高于男性患者，猝死终点发生率男女相同。我国尚缺少大样本HCM病程和预后的前瞻性长期随访结果。

（二）临床表现

1．呼吸困难　90%以上有症状的HCM患者出现劳力性呼吸困难，阵发性呼吸困难、夜间发作性呼吸困难较少见。

2．胸痛　1／3的HCM患者劳力性胸痛，但冠状动脉造影正常，胸痛可持续较长时间或间发，或进食过程引起。HCM患者胸痛与以下因素相关：心肌细胞肥大、排列紊乱、结缔组织增加，供血、供氧不足，舒张储备受限，心肌内血管肌桥压迫冠状动脉，小血管病变。

3．心律失常　HCM患者易发生多种形态室上性心律失常，室性心动过速、心室颤动、心源性猝死，心房颤动、心房扑动等房性心律失常也多见。国内报道HCM伴发心动过缓，24h心电图记录到室上性心动过速，恶性室性心律失常是安置ICD的适应证之一。

4．晕厥　15%～25%的HCM至少发生过一次晕厥。约20%患者主诉黑矇或短瞬间头晕。左心室舒张末容量降低、左心腔小、不可逆性梗阻和肥厚，非持续性室性心动过速等因素与晕厥发生相关。

5．猝死　HCM是青少年和运动员猝死的主要原因，占50%。恶性心律失常、室壁过厚、流出道阶差超过50mmHg是猝死的主要危险因素。

（三）诊断

诊断HCM应包括：临床诊断，基因表型和基因筛选，猝死高危因素评估等方面。

1．临床诊断

（1）HCM的主要标准：①超声心动图左心室壁和（或）室间隔厚度超过15mm；②组织多普勒、磁共振发现心尖、近心尖室间隔部位肥厚，心肌致密或间质排列紊乱。

（2）次要标准：①35岁以内患者，12导联心电图I、aVL、V4－6导联ST下移，深对称性倒置T波；②二维超声室间隔和左心室壁厚11～14mm；③基因筛查发现已知基因突变，或新的突变位点，与HCM连锁。

（3）排除标准：①系统疾病，高血压病，风湿性心脏病二尖瓣病，先天性心脏病（房间隔、室间隔缺损）及代谢性疾病伴发心肌肥厚；②运动员心脏肥厚。

（4）临床确诊HCM标准：符合以下任何一项者：①1项主要标准＋排除标准；②1项主要标准＋次要标准3即阳性基因突变；③1项主要标准＋排除标准2；④次要标准2和3；⑤次要标准1和3。

2．诊断FHCM　除发病就诊的先证者以外，3代直系亲属中有两个或以上成员诊断HCM或存在相同DNA位点变异。FHCM诊断后对其遗传背景筛查和确定，随访无临床表现的基因突变携带者及时确定临床表型十分重要，建议参照图20－1所示程序进行基因诊断和评估。

鉴于2006年AHA有关新的心肌病分类，以基因和遗传作为基础，HCM是一种遗传的心肌疾病，鼓励国内大的医院和实验室建立规范的心肌病基因诊断和实验中心，培养和训练一批心肌病临床专家，熟知分子生物学理论和技术的医生或团队，准确诊断HCM患者。对FHCM家系心理谈话一定要把握尺度。

三、致心律失常性右心室心肌病

致心律失常性右心室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）又称为右心室心肌病、致心律失常性右心室发育不良，是一种右心室发育不良导致的心肌疾病。1977年，Fontaine等首次描述该病。ARVC是一种以心律失常、心力衰竭及心源性猝死为主要表现的非炎性非冠状动脉心肌疾病，多见于青少年时期。患者右心室常存在功能及结构异常，以右心室心肌，特别是右心室游离壁心肌逐渐被脂肪及纤维组织替代为特征。ARVC遗传和家族背景明显。1995年WHO在心肌疾病的分型中将ARVC列出，作为心肌病的一类。

图20－1　FHCM基因诊断和评估程序

（一）病程

ARVC的患病率估计在0．02%～0．1%，某些地区的发病率较高（如意大利北部），在青年人群中男女患病率之比约为2．7∶1，我国尚缺乏大样本流行病学资料。根据长期的临床资料观察，将ARVC的病程发展分为4个时期。

1．隐匿期（concealed phase）　右心室结构仅有轻微改变，室性心律失常可以存在或不存在，突发心源性猝死可能是首次表现，且多见于剧烈活动或竞争性体育比赛的年轻人群。

2．心律失常期（overt arrhythmia phase）　表现为症状性右心室心律失常，这种心律失常可以导致猝死，同时伴有明显的右心室结构功能异常。

3．右心功能障碍期（global right ventricular dysfunctional phase）　由于进行性及迁延性心肌病变导致症状进一步加重，左心室功能相对正常。

4．终末期（final phase）　由于累及左心室导致双心室泵功能衰竭，终末期患者较易与双心室扩张的DCM混淆。左心室受累与年龄、心律失常事件及临床出现的心力衰竭相关，病理研究证实大多数患者均存在不同程度左心室内脂质纤维的浸润现象。

（二）病因及发病

ARVC常表现为家族性，家族性发病占30%～50%，由于疾病常常无临床症状，因此需要亲属接受心血管系统的检查以排除家族史，避免得出散发的错误结论。家系研究已经证实9种不同的染色体显性遗传与本病相关，已确定5种基因突变与ARVC发病相关，突变位点及基因见表20－2。

总之，心肌病的定义和分类在15年间发生了上述的变化，反映了随着医学的发展对心肌病的这一大类心脏病不断有新的认识，对它的研究逐渐深入，不断有新的病种发现和新的观点提出。我国心脏病学家一向将心肌炎和心肌病并列，还没有把心肌炎称为炎症性心肌病或感染性心肌病以作为心肌病的一个病种的概念。心肌炎患者的临床表现、体征及相应实验室检查结果均缺乏诊断特异性，国内外又缺乏统一的诊断标准，因此尽管常见，但要确诊却相当困难。近年，病毒性心肌炎在我国的患病率有明显上升趋势，尤其是在中青年人群中，这与目前病毒性心肌炎的诊断标准偏宽不无相关。病毒性心肌炎的过度诊断，不仅给患者造成一定精神和经济负担，对我国有限的医疗资源也造成了一定的损失和浪费。尽管心肌炎和心肌病在我国原属少见的心脏病病种，在上海医科大学两个附属综合性医院成人住院病人心脏病病种构成比的分析中，20世纪50年代原发性心肌病仅列第16顺位，心肌炎仅列第10顺位。到20世纪80年代原发性心肌病已上升至第7顺位，心肌炎更上升至第4顺位。后者已继冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和先天性心脏病之后成为常见的心脏病病种。

表20－2　ARVC突变位点及基因