心脏的起搏和传导系统

心脏的起搏和传导系统是由特殊心肌细胞组成的，具有自主产生兴奋和传导兴奋的能力，包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左束支、右束支和浦肯野纤维网（图1－1）。

图1－1　心脏的起搏和传导系统

1．窦房结　窦房结是心脏激动的最高起搏点，其发出激动的固有频率为60～100/min。窦房结位于右心房与上腔静脉交接处，即心脏的右上方，主要由起搏细胞和移行细胞组成，其中起搏细胞具有起搏功能，而移行细胞主要分布在起搏细胞周围，负责将起搏细胞产生的电激动传导到邻近的心房肌细胞。

2．结间束　结间束可分为前、中、后结间束，它们向上起自窦房结，向下连接房室结，也就是位于“两结“之间，故称结间束，主要负责将窦房结产生的兴奋传导至房室结，并通过房间支将兴奋传导至左心房。

3．房室结　房室结是心脏激动的二级起搏点，其发出激动的固有频率为40～60/min。它位于房间隔的下部，其构成与窦房结相似，以移行细胞为主，起搏细胞较窦房结少，两种细胞交织成迷路状，兴奋通过此处时速度减慢（生理性延迟作用），大约经过0．10s才能下传至希氏束。

房室结主要有以下三项生理功能。

（1）窦性激动在此处传导减慢，因此到达心室的时间较长，在心室收缩前可使心房内的血液有充足的时间进入心室。

（2）当心房扑动、心房颤动等室上性快速心律失常发生时，可以防止过多的激动下传心室，从而避免心室的过快收缩。

（3）房室结是心脏的二级起搏点，当窦房结激动消失时，可以发出激动以领导心脏继续工作。

4．希氏束　希氏束呈圆柱状，长15～20mm，向上连接房室结，向下分叉形成左、右束支。

5．左、右束支和浦肯野纤维

（1）右束支：右束支细而长，血供单一，沿室间隔右侧的心内膜下走行，所以易受损害，这就是临床上右束支传导阻滞远比左束支传导阻滞多见的原因。

（2）左束支：左束支主干短而粗，血供丰富，沿室间隔左侧的心内膜下走行，下行约15mm后分叉成3组：间隔支、左前分支和左后分支。间隔支分布于室间隔的中下部，走行偏左；左前分支向左前上方走行，分布到左室的前部和上部；左后分支向后下方走行，分布到左室的后部和下部。

（3）浦肯野纤维网：是左、右束支及分支发出的末梢纤维，以浦肯野细胞为主，在心室肌内呈网状分布，直接与心室肌细胞相连。其中左前分支和左后分支发出的末梢纤维相互吻合，当其中的一个分支发生传导阻滞时，来自另一分支的激动可通过吻合的末梢纤维传到发生阻滞的分支所支配的部位，从而使该部位的心肌细胞除极。浦肯野细胞属于快反应细胞，传导速度快，且具有潜在的起搏功能。

基于以上内容，下面谈谈心脏除极的整个过程：由窦房结产生的激动先引起右心房除极，然后通过房间支传到左心房使之除极，与此同时，经结间束传到房室结，在房室结经过短暂的延迟后下传至希氏束，然后经左、右束支及它们发出的浦肯野纤维网传到心室肌细胞，从而使左右心室除极。

在上述过程中有一点需要特别说明，为什么电激动不会由心房肌细胞直接传到心室肌细胞，而必须经过房室结下传到心室呢？这是由心脏的结构特点决定的。在心房与心室之间分布着一种“绝缘纤维”，称之为纤维环，使两者之间的电传导中断，于是房室结则成为正常电激动下传的唯一通路。