急性颅内压增高症（intracranial hypertension）常用医嘱如下：
（续 表）
【概述】 颅内压增高（intracranial hypertension）是指由多种原因引起颅内容物总容积增加或颅腔容积变小时，颅内压力增高并超出其代偿范围而出现的一系列症状、体征的临床综合征。凡能引起脑脊液循环障碍、脑血流量增加、脑组织体积增大的疾病，均可引起急性颅内压增高症。当颅内压在1．47～2．67kPa时，称为颅内压轻度增高，2．8～5．33kPa为中度增高，超过5．33kPa时为重度增高。颅内压增高是儿科常见的临床症状，属于急症，若不及时处理，可出现脑疝，引起死亡。
【诊断依据】
1．病史 着重询问下列内容：
（1）急性感染性疾病：各种颅内感染、瑞氏综合征、痢疾、肺炎、败血症。
（2）缺氧、缺血性损伤：休克、窒息、溺水、CO中毒、肾衰竭、肝衰、食物及药物中毒、严重脱水、离子紊乱。
（3）颅内占位性病变：颅内出血、血肿、脓肿、肉芽肿及良性、恶性肿瘤。
2．临床表现
（1）头痛：是颅内压增高最常见和最早出现的症状。婴幼儿表现为烦躁、易激惹、脑性尖叫或用手拍打头部；年长儿则表现为额颞部，甚至全头的胀痛或搏动性头痛，清晨最重，体位变动或用力动作后头痛加重。
（2）呕吐：常在清晨空腹时发生，为喷射性呕吐，与饮食无关，呕吐前无明显恶心。
（3）眼部改变：包括视盘水肿、展神经麻痹、复视、视网膜前出血、落日眼及视神经萎缩。
（4）意识改变：表现为淡漠、迟钝、谵妄、嗜睡、昏睡，甚至昏迷。
3．生命体征改变 早期出现呼吸、脉搏减慢，血压升高，以后随病情进展，出现血压下降，脉搏加快，呼吸不规则。
（1）神经系统受损体征：惊厥、四肢肌张力增高，腱反射不对称，病理反射阳性等。
（2）头颅改变：前囟膨隆，头围进行性增大，颅缝开大，伴头面部颞浅静脉怒张。
（3）脑疝：主要有两种。①小脑幕切迹疝：又称天幕裂孔疝或颞叶钩回疝，临床上主要表现为脑疝早期颅内压增高症状进一步加重，血压升高、呼吸深慢，意识障碍程度加深，疝侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失。严重时，出现疝侧上睑下垂，眼球呈外展位，甚至双侧瞳孔散大或变形，对光反应消失，呼吸节律不整，呈中枢性呼吸衰竭，脉搏细速，血压下降，对侧或双侧肢体瘫痪，病理征阳性，去皮质强直，最后，突然呼吸、心跳停止而死亡。②枕骨大孔疝：又称小脑扁桃体疝。临床表现：早期由于脑膜或血管壁神经末梢以及颈神经根受牵拉和压迫，临床上出现颈枕区疼痛。当延髓和神经受压时出现颈强直、强迫性头位。第四脑室出口受压时出现频繁呕吐、头痛加重。另外还有眩晕、听力减退、声音嘶哑、吞咽困难等后组脑神经受累症状，此时称慢性枕骨大孔疝，患儿意识清楚，无生命体征改变。当急性枕骨大孔疝突然发生或慢性疝急性加重时，患儿突然出现呼吸停止，昏迷，双侧瞳孔散大，固定，对光反应消失，四肢弛缓性瘫痪，肌张力消失，腱反射消失，中枢性呼吸衰竭、循环衰竭，迅速死亡，甚至来不及抢救。
4．实验室检查 早期诊断很重要。如果患儿有导致颅高压发生的原发病，出现头痛、呕吐、惊厥、前囟膨隆紧张、球结膜水肿、血压偏高、脉搏缓慢及呼吸不规则时应考虑到有颅内压增高的可能性。在病情允许情况下，依据病史与查体所见，可进行以下检查。
（1）腰椎穿刺：对确定诊断有重要意义。但颅内压明显增高者，应先降颅压以防脑疝发生。
（2）头CT或MRI检查：对明确颅内压增高的病因十分必要，同时还可了解脑水肿程度、脑室大小、脑皮质及神经髓鞘发育情况、出血、占位病变等。
（3）头颅X线摄片：可发现颅骨病变及显示颅缝大小。
（4）脑超声检查：对于前囟未闭的患儿，此项检查有助于了解脑室大小、颅内出血、血肿及其他病变。
（5）血液检查：根据各种可能的病因进行相关检查，如血培养、电解质、肝肾功能、出凝血功能、毒物分析、血气分析、病毒及支原体抗体测定等。
（6）其他：脑电图、脑血流图、脑血管造影、核素检查等。
【医嘱方案】
1．一般治疗
（1）体位：安静、侧卧，头部抬高30°。
（2）观察病情变化：密切监测血压、呼吸、脉搏、体温、瞳孔、意识状态及肌张力等。
（3）维持能量、营养、水、电解质平衡，记录出入水量，控制入液量，限制输液速度，保持呼吸道通畅，必要时人工辅助呼吸。
（4）加强护理：昏迷者定时翻身、吸痰，更换体位，防止压疮、肺炎、泌尿路感染及眼部疾病。
2．病因治疗 针对引起颅内压增高的病因进行合理的治疗。颅内占位者或颅内血肿应采用外科治疗，脑积水者可行脑脊液分流术，颅内感染者给予抗生素、抗病毒制剂。同时注意改善脑缺氧、缺血及代谢障碍。
3．降低颅内压及减轻脑水肿
（1）脱水药：常用的一线脱水药物为甘露醇、呋塞米、地塞米松。①甘露醇：剂量为0．5～1．0g／kg，每日3～4次，连续使用2日后与其他脱水药联合使用疗效更佳；②呋塞米：1～2mg／（kg·次），每日2～3次，可单独或与甘露醇合用；③白蛋白＋呋塞米疗法：白蛋白可提高血管内胶体渗透压，后者利尿、脱水，一般是在静脉滴注白蛋白结束后30min内静脉应用呋塞米，使降压作用更持久；④甘油：0．5～1．0g／kg，每日2～3次，重者可静脉滴注甘油果糖注射液，轻者可口服50%甘油盐水。
（2）类固醇激素：①地塞米松：首先0．5～1．0g／kg，每4h一次，共2～3次，之后改0．3～0．5mg／kg，每6～8h一次，连用2～7d。②氢化可的松：5～8mg／kg，每日1～2次。③甲泼尼龙：15～30mg／kg，每日1次，连用3d，类固醇激素兼有抗炎、抗水肿及免疫调节作用。颅内压增高及大量糖皮质激素可诱发应激性溃疡，可常规使用组胺受体拮抗药（法莫替丁等）。
（3）过度通气：人工辅助通气，降低血PaCO2，促进脑血管收缩，降低颅内压。但对于发病机制为脑血管收缩导致脑水肿者不宜使用。
（4）脑脊液引流：严重颅内压增高，内科治疗疗效不好时，可用外科方法，常用颞肌下减压术、大骨瓣减压术。一般较少使用腰椎穿刺、侧脑室穿刺进行减压。
4．对症治疗 包括退热、止惊、生命体征支持、冬眠低温及液体疗法。
5．神经营养及抗脑细胞损伤药物 神经细胞代谢促进剂、1，6－二磷酸果糖、神经营养因子、能量合剂、苯巴比妥和肾上腺皮质激素、钙拮抗药、B族维生素等。
（刘雪雁）
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