医患冲突与医患关系调节

医患冲突是指医务人员与病人之间价值观和目标的差异，或在控制、地位和情感上的差异而引起的对立、抵触现象。在医疗服务行业中，由上述差异导致的医患冲突时有发生。近年来，随着卫生保健需求的增加，人们对医疗卫生服务的要求越来越高，医患冲突呈现上升趋势，由医患冲突引发的投诉和医疗纠纷已成为导致医患关系紧张的重要因素。认识医患冲突的特点和规律，采取有效的方法调节和控制冲突，对构建和谐健康的医患关系有重要意义。

一、医患冲突的现状

党的十六届四中全会提出要构建社会主义和谐社会，作为和谐社会的重要组成部分，医疗卫生行业联系着千家万户，直接担负着救死扶伤，治病救人的光荣使命。而医疗卫生工作的主体——医患之间的关系是否和谐，直接影响医疗活动的进展。近年来，与和谐社会不相称的医患关系紧张，医疗纠纷上升的现象，已成为不争的事实。据上海医科大学医院管理处对全国7所医院582份问卷调查结果显示，医患关系紧张的占29.72%。据中国消协的资料显示，1996年医疗投诉月均发生2.64件，1997年为10.17件，1998年为11.75件，1999年上升为22.25件，在3年多的时间里，增长幅度接近10倍。中华医学会2000年对全国326家医院的调查显示，发生医疗纠纷的占98%。上海市卫生局的一项调查也显示，2004年医疗纠纷以11%的速度递增。与此同时，相关医疗纠纷事件也屡见报道。据统计，1998—2001年，仅北京市71家二级以上医院，就发生病人影响医院诊疗秩序的事件1567起，医务人员被打事件502起，其中被打伤致残者90人。由此可见，医患关系的紧张状态已严重影响了正常的医疗活动，不和谐的医患关系给医患双方的利益造成不同程度的损害，违背了医学的根本目的，必须进行有效的干预。

二、医患关系紧张的原因

对医患关系紧张的原因社会各界众说纷纭，但从社会心理成因及医疗服务环境分析，主要由以下因素所致。

（一）医患双方角色意识的差异与归因偏差

医疗实践证实，不少医患冲突是因为医患双方对医疗行为所具有的不同角色意识导致对问题的不同的归因所引起的。由于医患双方价值观、专业知识背景差异及各自的权益不同，面对同一个有争议的诊疗结果，就存在归因的认识性与动机的偏差。医方的角色思维是看行为结果是否符合专业的标准，是否是疾病的演化趋势，是否与技术水平和设备性能有关。而患方的角色思维是看自己的权益是否受损，医方是否有责任，怎样才能获取最佳补偿。医方从专业标准角度归因为正常的诊疗结果，而病人却可能归因为医方诊疗的失误或事故，片面地追究医方责任。比如，对国际上公认的医疗确诊率为70%，急症抢救成功率75%，医疗误诊率为20%的经验标准，病人可以接受医疗行为的总体成功概率，但对于发生在自身的不理想结果却不能理性接受，甚至反应强烈，以至引发医疗纠纷。此外，双方的社会知觉偏差（虚假一致偏差），患方过高、过急的诊疗期望，疾病造成的情绪、行为失常，也是产生医疗纠纷的常见原因。

（二）医疗行为的双刃效应

医学研究的对象是人，人的生命只有一次，这就决定了医疗行为的高风险职业特征，即救命与侵害并存，成功与失败同在。成功与救命带给人们的是健康与快乐的感受，而失败与侵害则会给病人或亲人留下无尽的痛苦与悲伤。医疗行为的负效应带给病人无法弥补的生理损伤与心理挫折感，是导致病人侵犯行为的特异性唤起因素。此外，医患双方的道德发展水平与控制水平的高低也是矛盾和冲突的影响因素。

（三）医疗服务补偿行为引发的积怨

医疗卫生改革的滞后，使医疗服务收费标准未能体现技术服务价值，医疗服务补偿不足，是目前医院普遍遭遇的难题。以高新仪器的过度配置和利用，药品的不合理使用，弥补医疗服务补偿的不足，是目前医院经营中普遍存在的问题。设备与药品的不合理使用，不仅造成医生过分依赖仪器检查的负性职业心理，也造成了卫生资源的严重浪费，并伴生出医疗服务价格的增长。医疗服务价格的显著提升，使单位和个人感到负担加重，从而引发对医疗服务的怨愤。

（四）卫生资源分配不公对大众负性情绪的催化作用

在中国，由计划经济向市场经济转化的过程中，随着市场机制配置资源作用的增加和调节收入分配范围的扩大，经济利益结构分化和收入差距迅速扩大已是不争的事实。卫生资源分配取决于消费者的收入水平，收入差距的两极分化，必然导致卫生资源的分配不公。高收入者可以获得较多、较高质量的卫生服务，而低收入者相对获得较少、较低质量的卫生服务。由于经济与社会地位差距产生的医疗消费悬殊日趋超出人们的心理承受能力，由此引发社会群体对社会公正信念的质疑。贫困阶层和弱势群体面对疾病、失业、贫困等社会问题，以及医疗机构存在的体制与机制的弊端和不良经营行为，价值趋向裂变，心态失衡，情绪处在一个负性状态，以至引发紧张的医患关系，酿成医患之间关系的冲突。从一定意义上讲，转型社会无序的利益分配造成的卫生资源分配不公的社会问题，以及与社会不满联系在一起的分层意识，是医患关系恶化的催化剂。

（五）医学模式演化过程中伴随的负面效应

生物-心理-社会医学模式的建立，使人文关怀的理念受到重视。但是，随着医学的发展，医学模式正在向生物-心理-社会-工程模式演化。医疗设备的现代化使大量的物质性诊疗媒介介入医疗过程。伴随而来的一方面是诊疗质量的提高，另一方面是医生对高档仪器检查结果的依赖日趋多于对病人自身体检的关注。传统的视、触、叩、听、望、闻、问、切等基本检查手段正在逐渐淡化，护士巡视病房的主动意识也伴随着床边对讲系统的应用正在逐步退化，以医患交流为前提的传统诊疗模式正在悄然发生“物化”。其负面效应是人文关怀的日趋缺失，医患双方情感交流日趋减少，医患关系日趋冷漠，在一定条件下引发为医疗纠纷。

（六）医疗主体对病人的平等主体意识滞后

目前，病人在医疗过程中的主体平等地位和知情同意权已被许多立法所确认。在医疗过程中，病人主体逐渐以新的理念定位现实的医患关系，他们日趋要求医患之间的平等主体关系、相互尊重关系、参与合作关系。因此，医疗主体如果缺乏对现行法律和现实医患关系特点的清晰认识，仍以“家长”自居，缺乏对病人主体权利的充分尊重，缺少对医患关系改善与医疗纠纷预防的主动意识和行为，就会为医患关系埋下隐患。

（七）相关法律法规的滞后

目前，我国尚没有对医患关系的性质与调整的适用法律，对医疗纠纷的处理，医法两家难成共识。对医疗行为中经常面对的知情同意权的法定主体序位，履行告知范围、标准、要求、界定、医疗特权的范围、免责等问题，都尚缺乏法律条款或相关的司法解释。以至于医疗主体在医疗行为与医疗纠纷的司法实践中时常遭遇困惑和尴尬。医务人员法律意识淡漠，维权知识缺乏，在处理投诉和纠纷时不按法律程序办事，自以为是，感情用事，隐瞒事实等行为，也使医疗纠纷的处理更加困难。

（八）医疗机构内部管理服务不到位

医疗过程中的许多环节，如果管理、服务不好都可成为引发医患冲突的原因。例如，医院收费不合理或乱收费；病人就诊程序复杂，等候时间过长；医护人员擅离职守，造成病人不能及时就诊延误病情；对复杂疑难疾病病人，不同科室之间相互推诿，延误诊治；出现医疗失误时，为推卸责任擅自修改医疗记录或隐瞒实情，激惹病人情绪；责任心不强，粗心大意，造成工作中的差错或事故；检查、治疗、用药注意事项交代不清，给病人带来不必要的痛苦和麻烦；医患沟通不畅，服务态度冷漠，语言生硬，甚至恶语伤人；利用行医权利向病人索取好处等。上述环节的医疗行为都可能成为引发病人投诉，造成医患关系紧张的直接原因。

三、医患关系的调节

中华医院管理学会维权学会对326所医疗机构的调查表明，49.5%的纠纷是因为服务不好而造成的，71%是由于沟通不好而造成的。尽管医患关系的调整受多种社会因素的影响，但作为医患关系的主体应首先从服务和沟通环节入手，提高自身素质，努力从以下几方面构建和谐、健康的医患关系。

（一）强化服务意识，明确医学专业的服务标准

医疗服务的核心价值和最高专业标准就是为病人的最大利益服务。美国医学会在伦理学第一法典中明确规定：“医生必须勇于面对危险，甚至在牺牲自己生命的危险处境中，也要为了减轻病人的痛苦而勇敢战斗，这是医生不可推卸的责任。”我国发布的《中华医学会伦理学会宣言》中，也明确提出“医患利益统一，病人利益居先”。这些权威的医疗文献都从不同的侧面阐述了医学专业的精神和医疗服务的标准。医务人员在处理与病人的关系中，必须摆正自己的位置，牢固树立“顾客至上”“一切为病人”的服务思想，明确“忠于病人利益”的专业标准，规范为病人服务的医疗行为，努力承担起满足病人需要，维护病人利益的神圣职责。

（二）强化人文意识，营造人文关怀的医疗环境

人文精神是以人为核心而形成的一种基本观点，人文关怀是人性本质的体现，也是医学模式发展的必然趋势。在医疗活动中，人文关怀具体体现在对病人的生命和健康、病人的权利和需要、病人的人格和尊严的关心和关注。人性化服务的核心就是尊重病人的生命价值，尊重病人的人格尊严，保护病人的隐私。和谐的医患关系应从实施人性化服务开始，因为人性化服务体现的是医疗主体间的平等与尊重。情与情的交融，心与心的互动，情与理的沟通。人性化服务的效应是通情、共情和理情。有了通情就有了理解，有了共情就有了相容，有了理情就有了冷静与尊重。有了理解、相容、理性和尊重，争议就会减少，纠纷就会有比较畅通的解决途径。医务人员必须牢固树立“以人为本”的服务理念，努力扭转医患关系物化、医患情感淡化的局面，积极营造信任、舒适、温馨、和谐的医疗环境。

（三）强化沟通意识，掌握沟通技能

有效的沟通是处理医患关系的基本技能。世界医学教育联合会发布的《福冈宣言》中指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣（同情）应该看作与技能不够一样，是无能为力的表现”。2007年国家卫生部已将人际关系技能作为医生的执业考试内容，这意味着医生执业必须同时具备医疗和沟通这两项基本技能。医疗实践的经验证明，沟通不当和无效沟通是导致医患冲突的重要因素。所谓沟通不当是指极易发生误解或曲解对方意思的情况；沟通无效是指在量、态度和方法上的不恰当，使应该传达的意思不能完全地传递给对方，而造成的误解和矛盾。在建立和谐医患关系的进程中，必须加强与病人的沟通，改变国内医疗护理工作中长期存在的“动手不动口”的行为习惯和简单、刻板的沟通模式，建立和完善医患沟通制度。力求做到：①沟通时机全程化，重点把握好门诊、入院、住院、出院等环节，适时做好全程沟通；②沟通对象分级化，根据病人的病情、治疗、护理和康复需要，分层次进行有效的沟通；③沟通形式多样化，利用查房、床边护理、健康教育、手术前签字和签订各种知情同意书等形式进行有的放矢的沟通。力求通过沟通密切医患关系，化解医患矛盾，处理医患冲突。

（四）强化法律意识，依法调节医患冲突

依法行医是有效缓解医患矛盾的重要途径。医务人员必须增强法律意识，熟练应用现行的医疗法律、规章制度和技术操作规范约束自己的诊疗护理行为，避免因医疗行为不当侵害病人利益而造成医患冲突。当发生医患冲突后，应善于应用医疗法规和相关程序处理医患冲突，用创造性解决问题的方法化解矛盾。解决冲突的策略有5个步骤：一是发生冲突后，双方应共同确定引起冲突的问题；二是通过有效沟通，找出问题解决的可行方法；三是站在维护合法权益的立场上，评估每一个解决方法的利弊所在；四是在平等协商的基础上，选择一个能体现最佳选择的解决方案；五是客观听取各自意见，讨论和评价所选择的方法与问题是否相符，得出解决冲突的一致意见。这5个步骤是处理各种冲突的双赢模式，操作起来虽有一定困难，但只要遵循依法解决医患冲突的原则，不感情用事、意气用事，也不草率行事，就会创造解决问题的最佳途径。医务人员应主动宣传病人投诉和医疗纠纷处理的基本程序，自觉维护医患双方的合法权益，努力营造依法调节医患冲突的人际环境。

（黄津芳）