【概述】
下颌骨骨折是指发生于下颌骨任何部位骨连续性中断，单纯的牙槽突骨折将单独叙述。下颌骨发生骨折的部位常位于解剖结构和力学薄弱区域，如正中联合部、颏孔区、下颌角及髁突颈部。此外还可以发生冠突和下颌支骨折。
下颌骨骨折的原因多由于交通事故、高处坠落、跌打损伤及运动损伤所致，少部分是医源性（如阻生牙拔除手术时）损伤；其中交通事故引起的颌骨骨折比例逐年增高，已成为颌骨骨折的主要原因。从骨折的类型看，火器伤和严重的车祸伤多为粉碎性骨折，其他损伤多为线性骨折。
下颌骨占据面下1／3及两侧面中1／3的一部分，位置突出，易遭受损伤而导致骨折发生率较高。下颌骨为一马蹄形骨骼，左右联动，称为下颌弓。外力作用于下颌弓，可导致过度的屈曲，而发生直接骨折，同时可在对侧的下颌角部或髁状突颈部形成应力集中而发生间接骨折。受到不同方向外力的同时作用，即可在应力集中的部位发生多处骨折。下颌角下方直接受向上的外力打击时，除可形成髁状突颈骨折外，应力还可通过髁状突传至颅底，造成颅底骨折；当外力与髁突颈平行但有错位时，可造成下颌升支的纵形骨折。枪弹伤则常造成下颌骨的粉碎性骨折。冠状突的骨折见于面侧部直接暴力打击，如火器伤。
下颌骨骨折可见骨折部位肿胀、淤血、疼痛。当骨折部位于牙弓内时可伴牙龈撕裂伤和牙的损伤。下颌骨骨折时，突然的撕裂或牵拉常会损伤下牙槽神经，出现下唇麻木。由于疼痛和肌痉挛以及唇舌运动受限，多数下颌骨骨折患者存在张闭口障碍，表现为张口受限和流涎。由于下颌骨的解剖生理特点，骨折时有其特征性的表现，一般按骨折部位分类。
1．骨折段移位 影响下颌骨骨折后骨折段移位的因素较多，如骨折的部位、致伤力的大小和方向、骨折线的方向和倾斜度、骨折段是否有牙以及附着肌群的牵拉作用等，其中咀嚼肌群的牵引有重要作用。不同部位骨折有不同的移位情况。
（1）颏部正中骨折：单发的颏部正中骨折，由于骨折线两侧肌群牵拉力相等，常无明显移位；斜形骨折可见骨折线两侧的牙体高低不一致。如为颏部两侧的双发骨折，正中骨折段因降颌肌群的作用而向后下方退缩。颏部正中的粉碎性骨折或伴骨质缺损，两侧骨折段受下颌舌骨肌的牵拉可向中线移位，使下颌弓变窄。后两种骨折均可使舌后坠，加之口底的血肿，早期可引起呼吸困难甚至窒息。
（2）颏孔区骨折：即双尖牙区骨折，又称下颌骨体部骨折。一侧颏孔区骨折时，前骨折段因降颌肌群的牵引向下方移位，并稍偏向外侧。后骨折段则因升颌肌群的牵拉，向上前方移位，且稍偏向内侧，两骨折段可以有错位重叠。双侧颏孔区骨折时，两侧后骨折段因升颌肌群牵拉而向上前方移位，前骨折段则因降颌肌群的作用而向下后方移位，可致颏后缩及舌后坠。
（3）下颌角骨折：下颌角骨折线两侧都有咬肌与翼内肌附着时，骨折段可不发生移位。如骨折线位于这些肌群附着处之前，前骨折段因降颌肌群的牵拉而向下内移位，后骨折段则因升颌肌群的牵拉而向上前移位。
（4）髁状突骨折：髁状突骨折后，骨折线一般有三种情况。①囊内骨折：髁突骨折发生在翼外肌附着的上方，仅在关节面上发生骨折或损伤，不发生移位。②髁突颈骨折：骨折位于关节囊以外，翼外肌附着以下。③髁状突基部骨折：骨折线位于下颌乙状切迹水平的骨折。临床上以髁突颈骨折最常见。折断的髁突由于受翼外肌的牵拉而向前、内移位。髁状突运动消失，患侧下颌向后上方移位，后牙早接触，前牙及对侧牙可出现开
，不能做侧方运动。双侧髁突颈部骨折者，下颌支向后上移位，导致后牙早接触，前牙开
更明显，下颌不能做前伸和侧方运动，局部肿、痛及功能障碍程度较单侧髁突颈部骨折为重。
2．咬合错乱 咬合错乱是颌骨骨折的特征，对颌骨骨折的诊断与治疗有重要意义。
3．骨折段异常动度 正常情况下下颌骨运动时是整体活动，只有在发生骨折时才会出现异常活动。
【诊断要点】
下颌骨骨折诊断时，应了解伤员受伤的原因、部位及伤后的临床表现，重点了解创伤力的方向和作用的部位，详细的病史有助于明确骨折的部位和类型。通过伤区查体、张口度和下颌骨动度检查、口内咬合情况检查，结合影像学检查，诊断一般不难做出。
面部创伤、肿胀、淤血的部位通常就是骨折处，张口受限和咬合错乱是下颌骨骨折的重要表现。触诊时，可以沿下颌骨后缘、下缘触扪检查有无台阶感和局限压痛处；用手指置于可疑骨折两侧的牙列上和下颌缘处，两手做相反方向的移动，了解有无异常动度和骨摩擦音；负荷症状对决定下颌骨骨折的部位具有重要意义，可通过颏部前后向负荷试验检查下颌骨体的骨折，通过下颌角垂直向负荷试验检查下颌骨升支和髁状突骨折情况；触摸耳屏和外耳道前壁有无压痛；双手小指伸入外耳道，嘱伤者做开闭口运动，感觉双侧髁突的动度是否一致，如动度不一致，则提示可能有髁突的间接损伤或骨折。此外，颏部闭合性骨折时，应注意检查是否伴有髁突颈部和下颌角的间接性骨折。
【辅助检查】
一般的下颌骨骨折，X线平片即可了解骨折的部位、数目、方向、类型、骨折移位以及牙与骨折线的关系等情况（图16-5）。用于检查下颌骨骨折的片位有全口曲面断层、斜侧位和下颌骨后前位。髁突骨折可用关节断层及薛氏位等。CT三维重建可形象直观地了解骨折情况。
图16-5 下颌骨骨折的X线表现
A．下颌骨全景片，可见颏部及右侧髁突颈骨折；B．后前位片，可见右侧髁突侧向错位不明显
【鉴定原则】
1．单纯的下颌骨骨折 无论是手术切开复位内固定还是依靠颌间牵引复位固定，一般能达到完全的精确复位而不遗留严重后遗症。当伴有髁状突骨折或大范围的骨质缺损时，可结合X线片复查和临床检查进行鉴定。
下颌骨骨折后可能伴有以下功能障碍或形态异常。
（1）张口受限：下颌骨骨折及伴随严重的颌周瘢痕形成可遗留不同程度的张口受限，此类张口受限属于关节外强直。髁状突骨折遗留的张口受限则属于关节内强直。
（2）咬合错乱的检查和鉴定与上颌骨骨折者相同。
（3）牙缺失和外伤将单独叙述，可参阅相关内容。
（4）颜面外形改变：下颌骨骨折可导致面下份的畸形，主要为左右不对称畸形。
（5）骨质缺损：全部或一侧下颌骨缺损的确定较为简单。对下颌骨一侧自颏孔以后至下颌神经孔之间的缺损，不仅一侧后牙全部缺损，且下牙槽神经缺损，导致半侧感觉丧失，可考虑等同于半侧缺损；而一侧下颌骨中线至下颌角或包括部分下颌升支的缺损，即使髁状突保留，亦可因其对牙列完整性的严重伤害，而等同于一侧下颌骨缺损。
对下颌骨的节段性缺损，评测时需依据颌骨全景片。下颌骨为一马蹄形结构，骨质缺损长度应以纵轴方向长度为准。在有数字X线摄片机的单位，可利用相关软件完成精确测量。对仅有胶片者可采用下述方法粗略确定骨质缺损长度。
2．伤残等级的评定 双侧下颌骨完全缺损为二级伤残；一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺损，并伴有颜面部软组织缺损＞30cm2为二级伤残；一侧下颌骨完全缺损，伴颜面部软组织缺损＞30cm2为三级伤残；下颌骨缺损长6cm以上的区段，伴口腔颜面部软组织缺损＞20cm2为四级伤残；下颌骨缺损长4cm以上的区段，伴口腔颜面部软组织缺损＞10cm2为五级伤残；双侧下颌骨髁状突颈部骨折，伴有开口困难Ⅱ度以上及
关系改变经手术治疗者为六级伤残；一侧下颌骨髁状突颈部骨折为七级伤残；上、下颌骨骨折，经牵引、固定治疗后有功能障碍者为八级伤残；上、下颌骨骨折，经牵引、固定治疗后无功能障碍者为九级伤残。
（华成舸）
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