门诊病历内容

1.门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

2.门诊病历应标注页码。由医院保管的门诊病历应编号，医院不负责保管的门诊病历手册可无编号。

3.门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

4.门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

（1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

（2）复诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

5.门诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门诊病历档案。

6.门诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。

7.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

8.患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

9.诊断证明、病假证明等相应证明均应记录在门诊病历上。

10.需向患者或家属交待的病情及有关注意事项应记录在病历上。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应该要求患者及家属知情同意后在病历上签名注明意见（或填写有关知情同意书），如“要求手术治疗”或“选择保守治疗、不行手术治疗”等。

11.门诊病历如三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门诊病历中。