糖尿病患者的胰岛素用法

1．1型糖尿病人的胰岛素用法　新诊断的1型糖尿病人最初的胰岛素剂量为0．5U／（kg·d）开始比较安全。全天量的1／2～2／3在早餐前30min皮下注射，余下量中晚餐前30min皮下注射，以后根据血糖、尿糖情况调整胰岛素用量。1型糖尿病人的胰岛素用法的调整：

（1）如空腹、午餐前、晚餐前、睡前血糖＞7．2mmol／L或餐后血糖＞8．3mmol／L，并持续2～3d，应酌加2～4U胰岛素。

（2）如空腹血糖＞11．1mmol／L或餐后血糖＞13．9mmol／L，可增加4～6U，增加的胰岛素剂型应根据其作用的高峰时间选择，使其作用高峰时间和高血糖发生的时间吻合，如餐后高血糖，应增加餐前的短效胰岛素用量；如空腹血糖高，可增加晚餐前的长效、中效或混合胰岛素或睡前普通胰岛素用量；如晚餐前血糖高，可增加早餐前的长效或中效胰岛素用量，也可增加午餐前的普通胰岛素用量。

（3）如空腹或餐前低血糖［＜3．33mmol／L（60mg／dl）］，并伴有心慌、出汗、乏力等症状，应酌减2～4U，减少的胰岛素剂型可参照上述方法，但减少的胰岛素宜从小量开始，单次减少量最多不能超过原剂量的25%，以免矫枉过正。

（4）1型糖尿病的“蜜月期”：儿童1型糖尿病开始治疗后数周至数月，多数患者可出现临床缓解期，称蜜月期。此时患者一般情况明显好转，胰岛素用量显著减少，每日每千克体重胰岛素用量在0．2U以下，处于蜜月期的1型糖尿病患者坚持胰岛素治疗，对保护残存的胰岛功能，改善预后有很大意义。多数医者主张，蜜月期的1型糖尿病患者不应停用胰岛素。一般认为属于自身免疫源性1型糖尿病患者，B细胞受到免疫损伤并且有防御和自我修复能力，而非代偿性再生所致。即糖尿病“蜜月期”可缓解期是指1型糖尿病，尤其14岁以下青少年，发病的初始阶段应用胰岛素替代治疗数月后，临床症状明显好转或完全缓解，胰岛功能大部分或完全恢复正常。此时可以减少胰岛素或暂时完全停用胰岛素，血糖基本恢复正常状态。

“蜜月期”的时间有长有短，短者多在3～6个月，长者可1～2年。治疗原则同1型糖尿病，既要保护胰岛功能自我修复一面，如应用烟酸胺治疗具有B细胞再生及胰岛素合成作用；但又不能受“蜜月期”所迷惑，积极采取保护B细胞功能，需坚持胰岛素治疗。必要时可试用免疫抑制药。

1型糖尿病，即免疫源性所属1型糖尿病的缓解期，即“蜜月期”的完全不用胰岛素阶段。儿童及青少年1型糖尿病患者多需终身使用胰岛素治疗，而且多数患者需要每日多次注射。在胰岛素治疗之初，多数患者从每日3～4次短效胰岛素制剂开始，使用原则如前所述，取得血糖满意控制之后，可根据实际需要，如为就学方便等，减少胰岛素注射次数，一般每日早、晚餐前采用预混胰岛素注射较为多用。

2．2型糖尿病人的胰岛素用法　2型糖尿病患者胰岛素初量的选择应根据血糖和并发症情况而定。可每日1～2次注射，少数人也可进行多次注射，注射方法与1型糖尿病患者相同。每日1次注射通常用于早餐前，以求得全天血糖的满意控制，开始时多用8～12U。但如患者主要是空腹血糖较高，餐后血糖水平尚满意，也可考虑晚餐前加用中效或长效胰岛素，或者入睡前注射短效或中效胰岛素等方法。2型糖尿病注射的胰岛素可为短效、中效、长效、预混或者短效与长效共同使用。

2型糖尿病在因血糖控制不好而开始胰岛素治疗时，以口服降糖药与胰岛素联合治疗为首选的做法效果较佳。如在足量磺酰脲、双胍或葡萄糖苷酶抑制药的基础上，睡前加用一次中效、长效、预混、短效加中效或短效加长效胰岛素，往往可使次日空腹血糖获得满意的控制，继而次日全天血糖也得到改善。2型糖尿病患者的胰岛素疗法十分灵活，可采用不同的给药方案，如早餐或餐睡前1次给药，每天2次短、中效预混胰岛素，一日三餐前短效加睡前中效胰岛素等等。日本学者对此4种方案的疗效进行了比较，发现只要剂量适宜，均可获得满意的血糖控制。他们还发现，口服降糖药物加晚睡前胰岛素疗法组的患者血浆游离胰岛素水平最低，体重增加最少，病人也比较易于接受。如联合疗法不能获得满意的血糖控制，2型糖尿病患者也可采用常规胰岛素治疗，具体做法和1型糖尿病相同。

对初患糖尿病者，包括2型糖尿病患者给予不间断的皮下输入胰岛素的做法，使患者血糖迅速降至正常范围，以后再根据病情决定用药。他们认为这样做可使患者胰岛素分泌功能得到最好的保护，并在一定程度上得到恢复，有利于以后的治疗。

2型糖尿病病人胰岛素用法用量其估计更强调个性化，完全根据血糖和病情决定，不能按血糖公式或尿糖、尿量推算，特别是老年人，可因肾糖阈升高，尿糖变化更不能成为调整胰岛素用量的依据，仅可在严格控制饮食基础上，根据空腹及餐后2h血糖估计，可配合磺酰脲或双胍类降糖药治疗，肥胖者双胍类效果更佳。

3．老年人胰岛素的用法　老年糖尿病患者使用胰岛素时应该特别注意的是，无论病人高血糖的严重程度如何，胰岛素的用量应保守些，均应从小剂量开始，以后根据血糖状况进行调整。在胰岛素治疗过程中，患者可因血糖下降，机体对胰岛素的敏感性改善，同时也由于高血糖的毒性作用减弱，自身胰岛素的分泌功能得到一定程度的恢复，所以必须对患者的血糖进行较为密切的监测，决定胰岛素的剂量。有的患者在一段时间的胰岛素治疗后，存在着停用胰岛素，改用口服降糖药的可能性。此外，老年糖尿病患者使用磺酰脲药与胰岛素合用的机会较多，一般主张使用短效的磺酰脲类降糖药和预混的胰岛素制剂。2型糖尿病患者，尤其是老年人在使用胰岛素治疗时，较易出现胰岛素耐药性、高胰岛素血症以及腹部肥胖的加重，这些情况对老年糖尿病患者是十分不利的。因此，老年糖尿病患者在使用胰岛素的过程中，应更加注意采用控制饮食，体育锻炼，同时加服能增强胰岛素敏感性的双胍类、葡萄糖苷酶抑制药和噻唑二酮类等胰岛素增敏药，尽量减少胰岛素的用量。

4．妊娠糖尿病的胰岛素用法　无论是妊娠糖尿病（GDM）还是糖尿病合并妊娠（指在妊娠前已患有糖尿病）的孕妇，一律使用胰岛素治疗，严禁使用各种口服降糖药物。绝大多数患者宜采取胰岛素强化治疗方案，通常选用短效或中效人胰岛素制剂。随着妊娠期延长，剂量需不断调整。开始每2～3周，根据血糖、尿糖调整1次。于妊娠中后期，尤其在妊娠28周前后，孕妇对胰岛素敏感性明显降低，胰岛素需要量增加，此时一般每1～2周根据血糖，尿糖调整1次，避免酮症酸中毒及低血糖。但是胎儿及胎盘娩出后，孕妇对胰岛素的敏感性迅速恢复，对胰岛素的需要量也随之明显减少，此时胰岛素剂量减少1／3～1／2，再逐渐减至妊娠前的治疗剂量或口服药治疗。

5．手术过程中的胰岛素用法　如果手术不大，术后能够正常进食的病人，手术日可维持术前治疗方法不变，只需要密切观察血糖、尿糖和尿酮体即可。手术前使用胰岛素治疗的患者，以及手术前虽然不用胰岛素，但围手术期一般需使用胰岛素。有些患者术中虽不必禁食，但平时血糖偏高，如不降低血糖，可能影响切口愈合或导致感染，也应该短期改用胰岛素治疗。围手术期需要使用胰岛素的患者，应该在手术前2～3d改为皮下注射胰岛素，至少在手术前晚餐前开始使用胰岛素。术中如用葡萄糖液，应按葡萄糖∶胰岛素＝（3～6）∶1的方式给予葡萄糖和胰岛素，即在每瓶5%的葡萄糖注射液或糖盐水中加入短效胰岛素4～8U，以消除液体中葡萄糖对血糖的影响。麻醉和手术本身可促使血糖升高，可能还需要增加输液中胰岛素的浓度，或者皮下加用胰岛素。每天给液体量不应少于2　000ml，给糖量不应少于200g，血糖维持在8．3～11．1mmol／L（150～200mg／dl），尿糖在微量至＋之间，尿中没有酮体即可。手术后根据恢复的情况以及进食的情况逐渐回到术前的治疗。

6．肥胖病人胰岛素的用法　部分患者使用胰岛素后体重增加，这主要是由于注射胰岛素后，机体糖及其他能量的耗费减少所致。如果此时不注意控制饮食，加强体育锻炼，即可造成体重的增长。为了避免打胰岛素后体重增加，应该掌握以下一些原则：①肥胖者尽可能不使用胰岛素疗法，必须使用时常有剂量偏大而疗效不佳的情况发生；②如果按胰岛素治疗后糖尿病患者体重增加，应该重新审查胰岛素治疗的适应证，可用可不用者不用，可少用者不多用；③严格控制饮食、增加体力活动量，这是避免体重增加最主要的手段；④加用双胍药，以降低食欲，减少胰岛素用量。

7．如何使用混合胰岛素　混合胰岛素是指两种不同作用的胰岛素进行混合成一种胰岛素注射液。比如将普通胰岛素与鱼精蛋白锌胰岛素（长效胰岛素）混合。现在已由厂家直接将普通胰岛素与中效胰岛素以不同的比例进行混合，生产出不同比例的预混胰岛素以满足各种临床需要。这样做的目的是从多方面考虑：普通胰岛素用来降低餐后血糖；中、长效胰岛素作为基础胰岛素；混合后减少了注射次数，由每天3～4次变为每天2次。鱼精蛋白锌胰岛素中含有较多鱼精蛋白，当与普通胰岛素混合后，部分普通胰岛素可与多余的鱼精蛋白相结合。因此普通胰岛素的比例必须要比长效的大，才能发挥其中普通胰岛素的作用。一般普通胰岛素与长效胰岛素的比例为2∶1，3∶1或4∶1。注射时先抽普通胰岛素，后抽长效胰岛素。混合液一般可每天早饭前注射1次，晚饭前再注射普通或混合胰岛素1次。为防止低血糖反应，常常需要在这种混合液作用最强时，适当加餐。

（1）将原来早晚1～2次注射的普通胰岛素改为每早1次注射的混合液时，一般的换算方法是：将原来早晚2次普通胰岛素的总量转换为2∶1～3∶1的混合胰岛素。例如每天注射2次普通胰岛素分别为18U和12U，共计30U，可转换为普通胰岛素20U加长效胰岛素10U。但必须注意长效胰岛素的比例不能过大，一般为10～16U，其最大用量不超过16U，亦注意晚上睡前适当加餐，以免发生夜间低血糖。

（2）将原来每天3次注射的普通胰岛素改为每天2次注射的混合液时，一般的换算方法是：

①早饭前的剂量调整为：将原来早饭前、午饭前注射的普通胰岛素总量分成4份，确定其中3份为普通胰岛素剂量，1份为长效胰岛素的剂量，两者混合后于早饭前1次注射。

②晚饭前剂量的调整为：保持原来晚饭前普通胰岛素的剂量不变，或减少4～8U，再加入长效胰岛素4～8U，两者混合后于晚饭前1次注射。

（3）剂量的调整和注意事项：①每天1次于早饭前注射的混合液中，普通胰岛素用量的增减，根据上午第一段尿糖、尿量、午饭前的尿糖及下午前半段尿量和夜间的尿糖，以及有无夜间低血糖来调整。②每天转换为2次注射的混合胰岛素，于早饭前的普通胰岛素用量的增减，根据第一段尿量、尿量及午饭前尿量多少进行调整，其长效胰岛素的用量可根据下午第二段尿糖、尿量及晚饭前尿糖进行调整，用量一般为10～12U。于晚餐前注射的混合胰岛素，其普通胰岛素用量的增减根据第三段尿糖、尿量及睡前尿糖进行调整。长效胰岛素的用量根据夜间第四段尿糖、尿量及次日清晨空腹尿糖情况进行调整。③如果原来普通胰岛素为每天4次注射者，则应将晚饭前晚上睡前的普通胰岛素剂量相加，总量减去4～8U，再加入长效胰岛素4～8U，两者混合后于晚饭前注射。④切勿将混合液中长效胰岛素的剂量多于普通胰岛素，否则不仅会出现日间病情不易控制、尿糖多、尿量多，而且会导致夜间出现严重低血糖，这是很危险的。总之，普通胰岛素的比例一定要大于长效胰岛素。

8．如何使用预混胰岛素　当口服降糖药不能使血糖控制达标时，及时使用预混胰岛素治疗往往是糖尿病患者的恰当选择之一，因为预混胰岛素既包含基础胰岛素，也包含了速效胰岛素成分，能够分别有效控制空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG），并且应用简便，常应用于胰岛素的初始治疗。许多证据表明，预混胰岛素类似物在降低PPG方面，比预混人胰岛素更具优势。

（1）预混双时相人胰岛素（BHI）：含有固定比例的可溶性速效和中效胰岛素，预混BHI30含有30%速效胰岛素，例如诺和灵30R含有中性可溶性胰岛素30%、低鱼精蛋白锌胰岛素70%，分别控制PPG和FPG，每天应用2次，分别于早餐前和晚餐前30min皮下注射。皮下注射后，于30min后起作用，最大作用时间2～8h，持续作用时间24h。

（2）预混胰岛素类似物：虽然也是速效和中效胰岛素的混合物，但比预混人胰岛素有更早的峰值水平以及更短的作用时间。与预混人胰岛素比较，预混胰岛素类似物中所含的速效成分，更类似于正常人胰岛素的生理规律，能有效模拟生理性早期时相的胰岛素分泌，从开始进餐时直到进餐开始15min后都能皮下注射，从而使血糖水平在餐后迅速降低到基线水平，同时又不致引起下一餐前低血糖，使患者在使用上更为方便和安全，依从性更好。而预混胰岛素类似物中所含的中效成分，能够维持稳定的基础胰岛素浓度，因而可有效地降低空腹血糖水平。大量的临床实验证实，预混胰岛素类似物在HbA1c水平达标方面更具有优势，而且低血糖事件的发生率较低。

有证据表明，每日注射1次、2次和3次预混胰岛素类似物的HbA1c达标率（HbA1c≤7．0%）分别为41%、70%、77%。在临床上，一般多采用每日2次皮下注射。具体用量因人而异，其需求量通常为0．5～1．0U／（kg·d）。预混胰岛素的概念起源于胰岛素强化治疗前，主要特点是每天只需2次胰岛素注射，适合于不能接受胰岛素强化治疗的患者等。

（3）使用预混胰岛素应注意的几个问题：①由于预混胰岛素制剂中速效和中效成分的比例固定，因此难以做到胰岛素剂量的个体化。②于晚餐前注射的中效胰岛素成分也不符合中效胰岛素的药效动力学。③应用预混胰岛素治疗后，晚餐后和晚睡前血糖控制良好的患者，出现夜间低血糖的危险性也明显增高。④基于上述诸原因，在近期制定的加拿大糖尿病治疗指南中，已禁止将预混胰岛素应用于1型糖尿病患者。

9．如何使用基础胰岛素

（1）什么是基础胰岛素：目前可选的基础胰岛素包括传统的中效胰岛素NPH和长效胰岛素类似物，后者包括甘精胰岛素（1／d）和地特胰岛素（detemir）（50%的患者1／d，50%的患者2／d）。

（2）使用基础胰岛素的理论依据：2型糖尿病的高血糖主要由空腹高血糖和餐时高血糖两部分组成，而将空腹高血糖降至正常范围是当前2型糖尿病血糖控制策略的一个重要原则。近年来大量研究已经证实，在口服降糖药物治疗的各阶段，一旦血糖控制不满意，及时加用基础胰岛素治疗，可使血糖得到更好的控制。ADA／EASD共识推荐的治疗策略也明确提出，当口服降糖药物治疗失败时，要首先使用基础胰岛素治疗，其目标是尽快将空腹血糖降至正常（＜5．5mmol／L），HbA1c≤7．0%（最好是＜6．5%）。该共识将基础胰岛素治疗提升至与磺脲类药物和胰岛素增敏药相同的二线治疗地位。因此，对于口服降糖药治疗不满意的患者，加用基础胰岛素治疗是最有效的治疗方案，临床上宜积极采用。

（3）如何启动和调整基础胰岛素治疗：ADA／EASD共识要求，对于使用基础胰岛素治疗的患者，应每天监测空腹血糖水平，每3天调整1次剂量，并以空腹血糖达标（5．5mmol／L）为目标。每3个月复查1次HbA1c，并根据HbA1c的达标情况，积极调整治疗方案。

开始启动基础胰岛素治疗时，给予睡前／清晨长效胰岛素（甘精胰岛素）10U或0．2U／kg体重。然后一般需每天检测空腹血糖（指尖末梢血糖）来调整剂量，典型的方法是每3天增加2U，直至空腹血糖达标（5．5mmol／L）；如果空腹血糖＞10mmol／L，则胰岛素剂量可增加到更大剂量，即3天增加4U。如果出现低血糖或空腹血糖＜3．9mmol／L，则将睡前胰岛素减少4U或10%（＞60U时）。待2～3个月复查HbA1c，以HbA1c＜7．0%为目标来调整剂量。如HbA1c＜7．0%可维持现有方案。每3个月查1次HbA1c。如HbA1c≥7．0%，而且空腹血糖未在达标范围内，则检测午餐前、晚餐前、晚睡前血糖，并根据血糖结果增加第2次胰岛素注射；其剂量通常从4U开始，每3天增加2U，直至血糖达标。此时，如果午餐前血糖不达标，则于早餐时增加1次速效胰岛素注射；若晚餐前不达标，则于早餐增加NPH或午餐增加速效胰岛素注射；如若睡前不达标，则于晚餐时增加速效胰岛素。然后，3个月后再次复查HbA1c，若HbA1c仍≥7．0%，且复测餐前血糖仍不达标，则可能需要再增加1次胰岛素注射；如HbA1c仍不达标，则检测餐后2h血糖，并酌情调整睡前胰岛素用量。

在使用基础胰岛素治疗的同时，可加用胰岛素增敏药如二甲双胍，以防止体重过度增加。

2005年发表的LAPTOP研究，在口服降糖药治疗失败的患者中，比较了每日2次预混胰岛素与甘精胰岛素加口服降糖药（格列美脲加二甲双胍）治疗的降血糖效果，发现甘精胰岛素加口服降糖药组的血糖控制和安全达标率明显优于预混胰岛素组，其主要原因在于该组对空腹血糖的控制更佳。

（4）原用NPH和预混胰岛素者如何改用长效胰岛素（甘精胰岛素）治疗：简单的调整方案是①原先用NPH每天1次注射者改用甘精胰岛素时，起始剂量同原先使用的NPH；②原先用NPH每天2次注射者，甘精胰岛素的起始剂量应减少20%～30%；③如果原先使用预混胰岛素者，使用甘精胰岛素时则按其预混胰岛素中的NPH剂量及注射次数计算。

10．如何使用胰岛素强化治疗

（1）什么是胰岛素强化治疗：2006年ADA／EASD共识指出，胰岛素强化治疗方案是指在基础胰岛素治疗的基础上，根据餐前血糖的控制水平，依次在每餐前加用常规或速效胰岛素类似物的治疗方案。

当前，将速效胰岛素类似物与基础胰岛素类似物联合应用，每日共4次的强化治疗方案是一种比较理想且比较符合生理性的治疗方案。

（2）胰岛素强化治疗的理论依据：近年来国内外大量研究表明，对于部分新诊断的2型糖尿病患者，经短期胰岛素强化治疗，可诱导出血糖长期控制良好且不需服用任何降糖药物的“蜜月期”。从而提示，在2型糖尿病的诊断初期，胰岛B细胞功能是部分可逆的。经用胰岛素强化治疗，不仅可逆转B细胞功能，同时也可改善胰岛素抵抗。可能是由于胰岛素强化治疗使高血糖满意控制后，最大强度地解除了糖毒性和脂毒性，同时具有直接的抗炎和抗动脉粥样硬化作用，从而使胰岛素抵抗得到改善并使胰岛B细胞功能得到保护。

（3）如何调整胰岛素强化治疗：胰岛素强化治疗方案的血糖检测点为空腹、三餐前和睡前。是否在餐前使用胰岛素及其剂量调整，应根据下一餐前和睡前血糖的水平而定。该方案血糖检测点的设定是科学和合理的，在临床应用中也是实用和安全的。

11．胰岛素治疗时如何检测血糖　目前的许多研究认为：①如单独使用基础胰岛素时，应以检测空腹血糖为主，并根据空腹血糖水平来调整胰岛素剂量；②如果使用餐前胰岛素（短效和速效胰岛素类似物），应当检测餐前血糖水平，并根据此结果来调整上一餐前的胰岛素剂量。

此种血糖检测点与目前临床上常用的检测餐后2h血糖的做法相比较，根据检测餐前血糖水平来调整胰岛素用量，能够更及时地发现低血糖趋势。

12．抽取胰岛素时注意事项　应清洗手和消毒胰岛素的瓶盖，应该用75%的乙醇消毒。除了短效的胰岛素外，其余所有胰岛素制剂应放在手掌中轻轻晃动（不是摇动）以便使悬浊胰岛素变得均匀。抽胰岛素前先注入瓶中一定量的空气，避免产生瓶内真空。如抽混合胰岛素，先在两个胰岛素瓶内都注入空气。当使用短效与中效或长效胰岛素混合制剂时，应先抽清流的短效胰岛素。胰岛素抽入注射器后要检查液体中有无气泡。注射器针头向上，用手指轻弹可消除气泡。气泡本身没有什么危险，但会使注射的剂量不足。

13．胰岛素与口服降糖药的联合治疗　联合治疗药主要是对口服降糖药治疗不满意的2型糖尿病患者，加用胰岛素愈早愈好，且都是在用少量胰岛素的情况下改善血糖的状况和胰岛素抵抗的。

（1）联合治疗的理论依据：一般认为2型的主要病理生理是外周胰岛素抵抗及胰岛素分泌相对缺乏和代谢紊乱、发生代偿性高胰岛素血症。而磺酰脲药继发失效主要是因为胰岛素分泌进一步衰竭。首先出现在糖负荷后，如餐后。因此，继发失效既包括外周胰岛素抵抗，又包括胰岛素分泌障碍。血清胰岛素浓度多正常甚至升高。许多读者认为磺酰脲类联合治疗的作用在于提高内源性胰岛素分泌和敏感性，已有研究证明，可增加血中胰岛素或C肽水平，同时还有减少外周胰岛素抵抗的作用。这种病理生理改变如单用胰岛素治疗并不合适，因为单用胰岛素治疗可导致：①可使外周胰岛素抵抗更严重（受体因降调节而减少）；②可抑制内源性胰岛素分泌；③产生高胰岛素血症，这至少是个危险因素。

目前临床医师通常采用的传统的“阶梯式治疗模式”已不能有效地控制2型糖尿病的高血糖。大量循证医学证明，早期选用机制互补的药物进行联合治疗可给患者带来诸多益处。因为作用机制互补的口服降糖药物与胰岛素的联合治疗，能够更好地达到治疗目标，并且能更有效地控制血糖水平，从而延缓糖尿病各种并发症如微血管及大血管病变的发生和进展，同时还可减少因盲目药物加量而引起的相关不良反应。全球糖尿病控制专家组的10点建议也明确指出：①除定期进行自我血糖监测外，应当每3个月测定1次HbA1c；②如治疗3个月后，患者仍未达到HbA1c＜6．5%的控制目标，应考虑进行联合治疗；③强化治疗的目标是在6个月内使患者的HbA1c＜6．5%；④联合应用作用机制互补的口服降糖药物；⑤治疗包括胰岛素抵抗在内的基础病理生理异常等。

（2）联合治疗的适应证：ADA／EASD（2006）共识指出，当2型糖尿病患者采用生活方式干预（控制饮食、运动方法等）和二甲双胍治疗后，HbA1c仍不能达标者，应早期联合其他类型降糖药物包括胰岛素治疗。大量研究证实，在口服降糖药物治疗的各阶段，一旦血糖控制不满意，早期加用胰岛素尤其是基础胰岛素治疗，联合生活方式干预，可使血糖获得更好的控制。

（3）如何进行联合治疗：ADA糖尿病临床指南（2007）中首次推荐了具体降糖药的先后顺序和路径（纪立农教授整理），在该高血糖治疗路径中，以HbA1c≥7．0%作为血糖控制不佳而需要采取进一步治疗措施的分界线。

当患者被诊断为2型糖尿病后，立即开始生活方式干预和二甲双胍治疗。治疗后如HbA1c≥7%，则可分别加用基础胰岛素、磺脲类、格列酮类药物。在以磺脲类、格列酮类药物为二线治疗的路径上，在使用胰岛素强化治疗之前，可给予3种口服降糖药物的联合治疗。而在以基础胰岛素为二线治疗的路径上，则在基础胰岛素和二甲双胍治疗的基础上，直接进入到胰岛素强化治疗。总之，各个治疗路径的终点是强化胰岛素加二甲双胍为主的治疗，加或不加格列酮类。

（4）联合治疗中如何应用胰岛素：2型糖尿病自然病程呈持续进展，最终都需要胰岛素治疗，而且主张早期使用胰岛素治疗，优化胰岛素治疗方案。目前已将胰岛素尤其是基础胰岛素治疗方案提高到与磺脲类药物和胰岛素增敏药相同地位的二线治疗地位。

下面介绍几种常用的胰岛素治疗方案：①口服降糖药物联合胰岛素皮下注射；②每天2次或更多次的预混胰岛素注射；③三餐前注射短效或速效（超短效）胰岛素，睡前使用中效胰岛素或长效胰岛素（如甘精胰岛素），即胰岛素强化治疗；④短效或速效胰岛素持续胰岛素泵注射。

联合治疗对血糖控制的效果可能优于单用胰岛素治疗，不过胰岛素的剂量较单用胰岛素治疗的剂量要小。如有研究结果证实，联合治疗组胰岛素剂量平均为20U，而单独用胰岛素者平均剂量为35U。一般在开始时对磺脲药仍然继续用原来的最大量，再加上早餐前注射1次中效胰岛素。开始时胰岛素的剂量越小越好。各作者比较一致的看法是胰岛素剂量平均12～14U／d即够，因此开始剂量不应超过6～8U，以后缓慢增加。实际上由于2型糖尿病发生磺酰脲继发失效的病情千变万化，应该个体化用药。

（5）联合治疗中如何应用口服降糖药：常用双胍类和磺脲类与胰岛素联合治疗，尤其适用于2型糖尿病患者。双胍类和磺酰脲类药理作用不同，双胍类药物可以增加外周组织对胰岛素的敏感性，亦可降低单独应用胰岛素的剂量。这对1型糖尿病患者和肥胖而有胰岛素抵抗的患者可以减少胰岛素用量，改善胰岛素抵抗。也常与胰岛素增敏药和其他类降糖药联合治疗。

在临床研究中已经证实，胰岛素与二甲双胍联合治疗在作用机制上有协同作用，是一种比较理想的胰岛素与口服降糖药联合治疗方案。ADA糖尿病临床指南中已将二甲双胍推荐为与生活方式干预共同开始的一线治疗药物，建议新确诊的糖尿病患者，在采取生活方式干预的同时，应用二甲双胍治疗，以维持良好的血糖控制，尤其是对于具有微血管和大血管病变高危险性的2型糖尿病患者，二甲双胍更是目前最理想的首选降糖药物。

对于那些有严重胰岛素抵抗而需要大量注射胰岛素，但血糖控制仍不满意的患者，可考虑加用胰岛素增敏药格列酮类药物。

在ADA指南中未出现格列奈类和α－糖苷酶抑制药，是由于综合考虑到这两类药物降血糖效力相对较弱，临床支持证据较少，以及价格相对较高等因素。

（6）联合治疗的副作用：联合治疗也有危险性，特别是低血糖反应，尤其在胰岛素治疗的开始阶段剂量太大或增量太快时。不过发生低血糖的机会比单用胰岛素者要少。