最适合刘先生的疗法

1．常见的药物治疗

糖尿病肾病作为糖尿病的一种并发症，其发生直接与糖尿病有关，因此严格控制血糖是治疗的基础。糖尿病病人除了患病早期就要关注肾功能的变化外，还要特别重视尿微量蛋白的定期检测，通过饮食和药物治疗以控制糖尿病肾病的发生和发展。凡是血糖控制不良或病程较长的病人，一旦出现了尿蛋白，就要考虑是否患了糖尿病肾病，如是就应采取综合治疗措施，加大对肾脏的保护，以延缓病情的进展，以下4种药可在糖尿病肾病的治疗中发挥重要的肾脏保护作用。

（1）烷二酮

烷二酮是一类治疗2型糖尿病的新药。此类药物主要包括曲格列酮、罗格列酮和吡格列酮等。其作用机制是提高糖尿病患者对胰岛素的敏感性，促进骨骼肌、脂肪组织及肝脏等胰岛素靶组织和器官对葡萄糖的利用，从而起到降低血糖的作用。另外，噻唑烷二酮类药物还可通过抑制尿蛋白生成和高脂血症的出现，减轻尿蛋白及高甘油三酯对肾小球及肾小管的损害，起到保护肾脏的作用。所以，在糖尿病的治疗中除了应用磺脲类降糖药和胰岛素控制血糖之外，还要重视与噻唑烷二酮类药物的联合应用。因为曲格列酮对肝脏的毒性反应严重，所以，当前主要推荐吡格列酮和罗格列酮作为临床用药的选择。

（2）紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

研究表明，血管紧张素Ⅱ是活性最强的内源性缩血管物质之一，也是对肾脏血管作用最强的局部激素之一。血管紧张素分泌增多可引起肾小球出现高滤过和高内压现象，使得蛋白尿大量生成，加速肾小球及肾小管的硬化性损害。糖尿病肾病的发展与肾小球的高滤过、高内压关系极为密切，因而降低这“两高”将有效地阻止和延缓糖尿病肾病的进展。ACEI和ARB均能很好地抑制血管紧张素Ⅱ的生成，对糖尿病肾病的不同时期患者的肾脏都可起到保护作用。此外，糖尿病患者合并高血压的概率很高，故对伴有高血压的糖尿病肾病患者的治疗，可以将ACEI和ARB作为首选药物之一。

（3）调脂药物

糖尿病肾病的早期常伴高脂血症，包括高甘油三酯和低密度脂蛋白血症。高脂血症可促进糖尿病肾病的进展与恶化，特别是加速肾间质的纤维化过程。因此，凡是伴有高脂血症的糖尿病患者都应重视调脂治疗，除了加强饮食控制之外，还应当服用他汀类调脂药物。研究表明，他汀类调脂药物可从多个角度保护肾脏的结构和功能，如洛伐他汀既可降低血脂，阻止其对肾脏的损害，又可减少导致肾间质纤维化的多种不利因素。

（4）抗氧化剂

高血糖诱导的氧化应激是糖尿病肾病发生发展的重要机制之一。氧化应激产生的过氧化物可导致肾小球滤过膜和内皮细胞损伤，从而使尿蛋白的漏出增加，并且还可以加快肾间质的纤维化过程。因此，在糖尿病肾病的治疗中，需要将抗氧化剂的应用作为一种不可缺少的措施之一，一般服用常规剂量的维生素E、硫辛酸或谷胱甘肽等抗氧化剂便可减少尿蛋白的漏出。

若将上述几种药物联合使用，将更好地阻止糖尿病肾病的进展与恶化。

2．胰岛素治疗

对于糖尿病肾病的患者，无论口服磺脲类降糖药或是双胍类降糖药，其体内代谢产物均需经过肾脏排泄，即在药物清除过程中，可加重肾脏负担，甚至在原有病变基础上加重肾功能损害，所以不主张给予口服降糖药治疗。虽然磺脲类中的糖适平仅少量经肾排泄，大多由肾外途径排出，但对肌酐清除率明显降低者亦应慎用。

因此糖尿病肾病患者最佳降糖治疗方案是坚持注射胰岛素。使用前把作用不同的胰岛素混合起来，如短效胰岛素和中效或长效胰岛素混合，于早餐前或晚餐前注射。使用混合胰岛素时需要注意以下问题：

（1）中效胰岛素与短效胰岛素混合，互相没有反应，比较容易估计短效胰岛素与中效胰岛素的各自作用高峰及持续、起效和开始作用时间，降糖强度取决于混合胰岛素中的各自的含量。

（2）短效胰岛素与长效胰岛素混合，二者的作用相互影响。一般每1U的长效胰岛素可使0．5～1U的短效胰岛素变为长效胰岛素，因此，短、长效胰岛素的比例为2∶1，即长效胰岛素的量不要超过1／2短效胰岛素的剂量。同时估计短效及长效胰岛素混合后实际的作用高峰及持续时间。