巨细胞瘤为较常见的骨肿瘤，多发生于20～40岁的成年人。好发部位为长骨的骨端，以股骨下端最常见，其次为胫骨上端和桡骨远端。骨巨细胞瘤的组织起源未明。病理上主要由单核细胞和多核巨细胞构成。巨细胞瘤可分为3级：Ⅰ级为良性，Ⅱ级为交界性，生长活跃，Ⅲ级为恶性。
【影像学检查目的和方案】
1．影像学检查目的 明确诊断。
2．影像学检查方案 一般X线平片检查可满足临床需要，复杂部位如肋骨、椎体等则需进一步行CT或MRI检查。
【影像诊断】
1．诊断依据 膨胀性骨质破坏，破坏区偏心性位于干骺愈合后的骨端，肿瘤可直达关节面下；极度扩张的肿瘤可包绕邻近关节生长。X线平片上分为单房型及多房型，单房型多表现为溶骨性骨质破坏，病变与正常骨边界欠清。而多房型表现肥皂泡状外观、骨嵴纤细，是巨细胞瘤的典型表现（图4-31A，图4-32A）。CT上骨质破坏区边界清楚但无硬化，骨性包壳往往不甚完整，可见长短不一的骨嵴凸入瘤腔但无真性骨性间隔，肿瘤组织呈中等密度，无钙化和骨化，增强扫描明显强化，可有少量坏死区。MRI上（图4-31B～D，图4-32B～D）肿瘤组织信号特点一般为T1WI低信号，T2WI稍高或高信号，良性肿瘤信号较均匀，恶性肿瘤内可出现出血、坏死，信号一般不均匀。增强扫描中度至明显强化。良性肿瘤无软组织肿块，邻近软组织无异常改变。恶性巨细胞瘤呈侵袭性生长，骨包壳不完整，肿瘤侵入邻近软组织形成肿块，MRI上邻近软组织可见水肿改变。
2．鉴别诊断 动脉瘤样骨囊肿：动脉瘤样骨囊肿好发于干骺端，可见较多骨嵴或纤维分隔自边缘向瘤内伸展，骨破坏区边界清楚并常有硬化。CT及MRI上可见多个液-液平面征，增强扫描呈明显的蜂窝状强化。
【治疗原则】
彻底清除肿瘤的同时保存正常的骨结构和关节功能。
【治疗方案】
彻底刮除及局部物理和化学治疗方法，可有助于局部病灶的控制，是治疗的首选。
1．刮除术 肿瘤为G0T0M0时，可做局部刮除加植骨或骨水泥填充。刮除术的复发率较高，进行刮除手术时采用各种措施尽量减少复发的机会。
2．肿瘤局部切除和肢体重建 对肿瘤做瘤段截除或局部大块切除，其切除边缘依据肿瘤性质、部位和范围选择边缘切除或广泛性切除，可有效减少复发。
图4-31 左胫骨近端骨巨细胞瘤
男，34岁，左膝不适半年。A．左膝关节正位X线平片，左胫骨近端关节面下见偏心、膨胀性骨质破坏，呈“皂泡样”外观；B．左胫骨矢状T1WI；C．同一层面脂肪抑制T2WI及D同一层面T1WI增强扫描，左胫骨近端边界清楚异常信号区，T2WI高信号为主，T1WI等信号，增强扫描中度强化
图4-32 左桡骨远端骨巨细胞瘤
男，24岁，发现左腕部肿物3个月。A．左腕关节X线平片，左桡骨远端见偏心、膨胀性骨质破坏，呈“皂泡样”外观，直达关节面下；B．左腕冠状脂肪抑制T2WI、C．同一层面T1WI及D．同一层面T1WI增强扫描，左桡骨远端病变信号特点为T2WI高信号为主、T1WI低信号，增强扫描中度强化
在重要骨骼，局部切除肿瘤后需要根据具体情况进行肢体重建，可选用人工假体（人工关节或骨水泥假体等），异体骨或自体骨，可采用游离自体骨或带血管移植的形式，也可几种方式结合应用。
3．截肢术 对侵袭性强的骨巨细胞瘤、多次复发的肿瘤和恶性骨巨细胞瘤，当肿瘤已局部广泛浸润、已侵犯重要血管神经、无法彻底切除时，应做截肢术。
4．放射治疗 有效，但可能发生放射性骨肉瘤。
5．化疗 全身化疗对骨巨细胞瘤的作用结果不佳，有报道证实掺有MTX的骨水泥填充刮除后的瘤腔，可降低复发率。
【预后与随访】
预后很大程度上取决于病灶清除是否彻底，边界是否完整也与预后有关。单纯刮除手术有50%复发，扩大刮除手术只有10%复发。
手术后，患者应意识到局部复发的可能。患者要长期随诊，注意有无局部复发，恶性病变及肺部转移。患者应在开始2年定期随访，一般术后每3～6个月复查1次，应进行详细体格检查和X线平片检查，并动态观察X线平片的改变，需要时选择CT等其他影像学检查，复发的骨巨细胞瘤患者应进行全面的胸部、腹部及骨盆的CT检查。
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