成人股骨头缺血坏死是股骨头软骨下骨（包括松质骨和骨髓）的缺血性坏死，多见于30～60岁的男性，发病隐匿，自愈率低、致残率高。病因复杂，可分为创伤性和非创伤性两类，前者多由股骨颈骨折引起股骨头血供中断所致，后者以激素治疗和酗酒为两大常见主要危险因素。具有外伤史、长期服用激素史或酗酒史的髋部症状人群，应视为成人股骨头缺血坏死的高危患者。一般认为，成人股骨头缺血坏死的组织病理改变大致可分为骨坏死和机体修复两个过程。骨坏死包括骨髓造血细胞、骨细胞、成骨细胞、破骨细胞和脂肪细胞的坏死。坏死后，邻近未坏死的骨髓内间充质细胞和毛细血管增生形成血管肉芽组织并产生新生编织骨，以“爬行替代”方式对坏死骨小梁进行修复。在坏死修复过程中，骨小梁薄弱区易在重力和应力作用下产生多条微骨折线，修复性血管肉芽组织在微骨折线形成处大量增生，吸收坏死骨小梁并同时在其外侧成骨。若软骨下骨被吸收，股骨头则会发生皮质断裂、塌陷、变扁，最后关节软骨因受压塌陷而不光整，失去滑液的滋养而被完全破坏，继而出现关节间隙狭窄，关节退行性变。
成人股骨头缺血坏死首发临床症状为髋部疼痛或腹股沟区疼痛，疼痛为间歇性并进行性加重，但少数早期可无症状。其主要体征有“4”字征阳性，髋关节活动受限，尤其是旋内和旋外活动受限。病程晚期关节活动进一步受限，并可发生肢体缩短、肌肉萎缩等症状。
【影像学检查目的和方案】
1．影像学检查目的 ①明确髋部疼痛原因，协助临床诊断；②早期诊断，准确分期，指导治疗方案的选择；③治疗后疗效和预后的评价。
2．影像学检查方案 合理的选择影像学检查方法和早期诊断最佳检查途径的建立，既可使早期患者得到及时合理的治疗，又可避免重复的、不必要的影像学检查所带来的经济浪费和放射线损害。总体上说，MR在诊断股骨头坏死的敏感性、特异性和准确性方面明显优于X线平片及CT，但X线平片仍是临床首选的影像学检查方法。影像学诊断医生根据平片和临床表现，选择下一步影像学检查手段。平片能够作出诊断时，若无临床要求即可免行进一步的影像学检查；X线平片可疑股骨头缺血坏死时，CT大多可明确诊断，条件许可时亦可选择MRI检查诊断；对于X线平片阴性的成人股骨头坏死高危患者，应行MRI检查。
【影像诊断】
1．诊断依据
图3-8 双侧股骨头缺血坏死（早期）
骨盆X线平片示双股骨头外形正常，骨小梁模糊，股骨头内见环状硬化条带影，关节间隙未见异常
（1）X线平片：股骨头缺血坏死的X线表现根据股骨头和关节间隙改变，大致分为三期：早期，股骨头外形和关节间隙正常，头内承重区骨小梁模糊，可见斑片状或条带状密度增高影（图3-8），少数混杂伴硬化边的囊状透光区。中期，关节间隙无变窄，股骨头内以斑片状或条带状密度增高影为主伴囊状透光区，可出现骨皮质断裂成角、“新月征”（即软骨下骨折呈新月状透亮影）、“双边征”（即坏死股骨头外缘出现的两条平行的皮质线影）和“裂隙征”（即股骨头内裂隙样透亮骨折线）（图3-9）。晚期，股骨头塌陷，股骨头内硬化及透光区混杂存在，可见“台阶征”（即股骨头皮质断开呈台阶样）（图3-10）。关节间隙变窄，后期发生关节退行性变，股骨颈粗短，髋臼关节面骨质增生硬化，常伴有（半）脱位。目前学术界一般基于Ficat分期而将X线平片正常或异常而股骨头外形正常的股骨头坏死视为早期股骨头坏死。
图3-9 双侧股骨头缺血坏死（左侧早期，右侧中期）
骨盆X线平片示双侧股骨头骨小梁模糊，内见斑片状密度增高影，关节间隙未见狭窄；左侧股骨头外形正常，右侧股骨头皮质断裂、成角
（2）CT：CT与X线平片同属X线范畴，所见与平片大致相同，但CT断层成像和较高密度分辨率的特点更容易明确X线平片阴性或可疑的股骨头缺血坏死征象，发现细微的股骨头皮质断裂或塌陷。成人股骨头缺血坏死的CT表现可分为三期：早期呈单纯硬化性病变，股骨头外形正常，内星芒征变形，出现簇状、条带状和斑片状高密度硬化，边缘较模糊（图3-11）。条带状硬化粗细不均，主要有三种走行：①沿“星芒状”结构自股骨头中心向周围延伸；②与正常股骨头星芒结构交叉走行；③伴行于股骨头皮质下或表现为皮质增厚。三种走行方式可单独或同时存在。随着病程的进展，表现为周边低密度区硬化性病变即在高密度硬化病变的边缘区或周围出现条带状和／或（类）圆形低密度区（图3-12）。在低密度区出现之前后或同时，股骨头断裂发生塌陷而进入晚期。类圆形低密度区多伴有部分或全部硬化边缘，内为软组织密度，偶为气体，此征亦为股骨头皮质断裂的征象。后期继发性髋关节退变表现。
图3-10 双侧股骨头缺血坏死（左侧早期，右侧晚期）
骨盆X线平片示双侧股骨头骨小梁模糊，内见斑片状密度增高影；左侧股骨头外形正常，右侧股骨头塌陷呈台阶状
（3）MRI：MRI是早期诊断股骨头缺血坏死最敏感和最特异的影像学检查方法，其敏感性与准确性近于100%。“线样征”为MRI诊断的特异性征象，是坏死组织与正常组织之间界面的反映，与CT上承重区高密度硬化条带和X线平片上模糊硬化带对应，表现为股骨头内包绕股骨头坏死区的线状或条带状异常信号影（图3-13A、B），T1WI和T2WI均呈低信号，部分T2WI在低信号线内侧出现并行的长T2高信号线，即“双线征”。“线样征”包绕的坏死区常位于股骨头前上方，早期坏死区内脂肪组织尚未坏死或虽已坏死但未液化和皂化，细胞仍长时间保持正常形态，MRI呈脂肪样信号。随病程进展，坏死区因肉芽组织从边缘侵入而出现斑片状长T1长T2信号。当大量肉芽组织充填坏死区髓腔时便呈现以长T1长T2为主的信号，之后转化为纤维组织呈长T1短T2信号。机体修复过程中大多会引起邻近骨髓水肿等继发反应，表现为“线样征”远侧区内范围大小不一的长T1长T2异常信号，呈斑片状或弥漫性分布（图3-13C）。
图3-11 双侧股骨头缺血坏死（早期）
髋关节CT平扫示双侧股骨头弥漫性散在点状高密度影并形成硬化条带，骨皮质未见断裂
图3-12 右侧股骨头缺血坏死（中期）
髋关节CT示右侧股骨头弥漫性斑片状高密度影，内见类圆形低密度区，邻近骨皮质断裂
图3-13 双侧股骨头缺血坏死（早期）
双侧股骨头冠状位T1WI（A）、T2WI（B）和脂肪抑制T2WI（C）示股骨头内低信号“单线征”，双侧“线样征”包绕区均为混杂信号，“线样征”远侧区左侧正常，右侧局部呈略长T1长T2骨髓水肿信号
2．鉴别诊断
（1）髋退行性骨关节病：老年人多见，以髋关节间隙狭窄、关节面硬化和关节边缘骨赘形成为主要表现，股骨头内无坏死所特有的致密硬化条带或“线样征”改变。但有时晚期股骨头坏死合并髋关节退行性变，则难以与退行性骨关节病区别。
（2）股骨头短暂性骨髓水肿：为股骨头骨髓一过性水肿的自限性疾病，预后较好。X线平片和CT多无异常，MRI上表现为长T1、长T2异常信号，呈斑片状或弥漫性分布，边缘不清，无“线样征”。复查MRI时骨髓水肿信号多在2～6个月消失。
【治疗原则】
改善局部疼痛症状，促进坏死修复，挽救髋关节功能，减少关节致残率，提高患者生活质量。
【治疗方案】
必须综合考虑坏死的程度、阶段分期和可能病因，以及患者的主观意愿、年龄、临床症状、全身状况和单侧或双侧发病等多种因素，选择相应合适的个体化治疗手段和方案。
1．非手术治疗 适用于坏死早期，在患髋不负重或严格限制负重前提下适当增加患髋的活动，并可辅以药物治疗。对于属于FicatⅡ早期的成年患者，如病变范围较小、症状轻者也可采用非手术疗法。非手术治疗所需时间较长，要6～24个月或更长时间。
2．手术治疗
（1）髋关节软组织松解术：减轻关节内的压力，改善临床症状。
（2）股骨头钻孔减压及植骨术：适用于FicatⅠ后期和FicatⅡ早期坏死的成年患者，术后非负重时间需6～12周。
（3）带血供的骨移植：适用于对于不宜行截骨术的FicatⅡ和Ⅲ早期坏死的患者，或坏死范围较为广泛但股骨头未严重塌陷的患者。
（4）股骨粗隆部截骨术：适用于FicatⅢ期，病变范围不大且导致骨坏死的病因（如激素）已去除的患者。
（5）髋关节融合术：适用于单侧晚期患者、体力劳动者或不愿意行人工关节置换术者。
（6）人工关节置换术：常见的有人工股骨头置换术、人工全髋关节置换术和全髋关节表面置换术，适用于FicatⅢ期以上的中老年患者。
【预后与随访】
成人股骨头缺血坏死的疗效受多种因素影响，目前尚无疗效十分满意的治疗方案。治疗期间要定期复查X线平片，一般选择在术后1周、1个月、3个月、6个月和12个月检查，必要时结合CT和MRI检查，以了解疾病进程指导临床治疗。
股骨头缺血坏死人工髋关节置换术后的影像学检查应定期进行，主要以X线平片为主，观察关节假体是否完整，与对应关节面嵌合是否良好，关节面是否光滑，关节内是否存在磨碎的骨片（图3-14）。同时注意有无感染、假体松动、脱位、断裂和旋转等并发症，其中以感染最常见，表现为假体周围的骨质吸收，有时可见死骨形成，在临床上出现红肿热痛现象。
图3-14 右侧人工股骨头置换术后
右髋关节X线正位平片示金属假体位置正常，无松动、移位，髋臼边缘轻度骨质增生
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