副球孢子菌病

副球孢子菌病（paracoccidioidomycosis）是由巴西副球孢子菌（Paracoccidioides　brasiliensis）引起的感染。吸入病原菌后引起健康人的良性、局限性、短暂性肺部感染。以后病原菌可再次活跃导致肺部和其他器官的慢性感染，尤其是皮肤、黏膜、淋巴结，亦可引起内脏器官的损害。

一、病因和流行病学

巴西副球孢子菌是一种双相真菌。在自然界中以菌丝相存在，在组织中则形成大的卵圆形或球形细胞，周围环绕多个芽生细胞，有特征性。

巴西副球孢子菌偶可从土壤中发现，但它的自然栖生环境仍不清楚。在南美和中美洲，副球孢子菌病最常发生的区域是亚热带山区森林地带。大多数副球孢子菌病的报道来自南美和中美洲。也有一些病人不在此区域，但他们有到过或居住过流行区的病史。在流行区生活的正常人的皮试结果显示，巴西副球孢子菌感染常在20岁以前，但发病往往是在30～50岁。90%以上的病例都发生在男性户外工作者。

二、临床表现

巴西副球孢子菌感染发生于吸入播散到空气中的孢子后。多数病人发病隐匿，肺部是最常见的初发感染部位，随后病原菌会沿着淋巴扩散到局部的淋巴结。正常人感染后大多不出现症状。儿童和青少年有时会出现急性播散型感染，表现为浅表和内脏淋巴结增大。

（一）肺副球孢子菌病

大部分病人表现为肺慢性进行性感染，发病时多无胸痛，可有发热、盗汗、咳嗽、消瘦等非特异性症状。肺部X线检查可见多发性双侧肺间质浸润。如不治疗将进一步发展为肺纤维化和空洞形成。约半数的病人可见肺门淋巴结增大，但钙化和胸腔积液不常见。

（二）皮肤黏膜副球孢子菌病

皮肤损害常出现在口周和鼻周，但严重感染的病人可出现更大范围的散在损害。表现为小丘疹或结节，逐渐增大，数周和数月后形成边缘隆起的斑块，界清。也可发生疣状损害或边缘隆起的溃疡。黏膜损害主要见于口腔和鼻部，表现为疼痛性溃疡。若累及齿龈、舌、唇或腭部，影响进食。也可发生腭或鼻中隔穿孔。喉部损害可导致瘢痕形成、溃疡，出现声音嘶哑和喘鸣。

（三）淋巴结副球孢子菌病

颈部淋巴结、下颌下淋巴结易受累，亦可见于纵隔淋巴结等。表现为淋巴结无痛性肿大，继而形成脓肿，穿破皮肤后形成瘘管，部分形成肉芽肿。在伴有颊部损害的病人中淋巴结感染常见。

（四）播散型副球孢子菌病

巴西副球孢子菌经血源性和淋巴源性播散可导致感染的广泛播散。部分病人甚至在离开流行区后很长时间才出现播散性感染。临床上出现肝、脾、肾上腺受累，小肠、大肠结节性和溃疡性损害以及骨髓炎、关节炎、眼炎、灶性脑损害和脑膜炎等。

三、实验室检查

（一）真菌镜检

可取脓液、痰、黏膜溃疡刮取物、肉芽肿性损害的痂皮等作为标本。发现特征性的周边带多个芽生的大圆形细胞有诊断意义。大的母细胞直径10～40μm，环绕周围的小孢子为1～2μm，整体形似海船的舵轮。但时常见到单细胞孢子或成串细胞孢子链，难以与其他病原真菌区别。

（二）真菌培养

在25～30℃孵育3～4周后可获得丝状菌落，培养管在弃去前须放置4周。镜检可见直径1～2μm的细菌丝，其上有球形或梨形分生孢子。在37℃血琼脂上继代培养时可产生酵母样菌落，镜检见单细胞型菌体。如用初代菌丝相培养物做外抗原试验或核酸探针杂交，可在24～48小时内鉴定。

（三）血清学检查

血清学检查对副球孢子菌病的诊断很有价值，并可追踪治疗效果。90%以上的活动性副球孢子菌病患者补体结合试验阳性，且感染越严重者滴度越高；但它可与孢子丝菌病、芽生菌病、组织胞浆菌病及其他感染者的血清发生交叉反应。免疫扩散试验在90%的活动性副球孢子菌病患者中呈阳性，偶与组织胞浆菌病有交叉反应。若治疗有效则抗体滴度下降，沉淀素（IgM）首先消失，但感染治愈后IgG滴度可持续较长时间。

（四）组织病理

主要表现为化脓性肉芽肿，有淋巴细胞、多核细胞浸润。在脓液中见孢子，多为单芽性芽生孢子甚至无芽，此时与皮炎芽生菌病难以鉴别，应尽量连续切片寻找多芽生孢子。

四、诊断和鉴别诊断

副球孢子菌病的确诊要依靠培养分离出病原真菌，结合临床表现可确定其类型。

肺副球孢子菌病要与组织胞浆菌病、结核病相区别，其临床表现和胸部X线片易与结核病及组织胞浆菌病相混淆。皮肤、黏膜副球孢子菌病与利什曼病的流行区域一致，并且可引起类似的损害，亦应注意鉴别。

五、治疗和预防

（一）治疗

本病无自愈的报道，因此所有病人都要进行治疗。对抗真菌药物对多数病人效果良好，但易复发，所以要进行长期的治疗和定期随访。治疗成功的患者血清抗体滴度下降，最先消失的是沉淀素（IgM），但治愈后IgM可低滴度持续存在较长一段时间，治愈后特异性IgG可持续较长时间存在。

首选治疗为口服伊曲康唑，常规剂量为100mg／d，连续服药6个月，复发者较少；如有复发，仍可继续服用伊曲康唑。口服酮康唑也有效，但耐受性较伊曲康唑差，常规剂量是200～400mg／d，至少服用12个月或所有临床症状消失后至少6个月。

其他药物包括①两性霉素B：仍是治疗副球孢子菌病的有效药物。常规剂量是1．0mg／（kg·d），疗程4～8周。然后再给予磺胺药维持治疗。②磺胺药：如磺胺嘧啶，其缺点是必须长期服药，疗程12个月或更长，有报道部分病人要坚持3年以上才能避免复发。磺胺嘧啶的剂量通常为成人0．5～1．0g，每4～6小时服一次。儿童为60～100mg／（kg·d）。

（二）预防

避免到本病的流行区，如果到流行区从事活动，特别是户外活动应当采取必要的防护措施，如戴口罩等。本病病原菌经口腔或鼻黏膜进入人体，免疫功能低下为致病的诱发因素，因此加强体育锻炼，提高免疫力对本病的防治也至关重要。

（袁绍辉　廖万清）