案例介绍
患者男性，54岁，某厂干部。因右侧鼻塞渐加重1个月余，于2005年11月18日入院。自述有高血压病史2年。
入院后常规体检，血压160／85mmHg，右侧鼻腔充满灰白色新生物，表面有白色脓性分泌物，右侧中鼻道可见白色新生物，无其他异常。手术前鼻窦CT检查印象：双侧额窦、上颌窦、筛窦及蝶窦内均见软组织密度影，双侧中鼻道见软组织密度影，并呈结节状，以右侧为著。诸窦壁骨质未见异常，鼻中隔略向左偏。诊断：鼻息肉，伴阻塞性全组鼻窦炎。完善各项术前检查后，患者家属签署手术同意书后，于2005年11月22日上午10时在全身麻醉下行鼻内镜下鼻窦根治术及鼻息肉摘除手术。
手术历时3小时。手术过程如下：鼻内镜下双侧鼻腔置生理盐水30ml＋3mg肾上腺素棉片，5分钟后取出棉片，此时血压125／80mmHg。左侧鼻腔内从中鼻道生长多个带蒂息肉样组织堵塞部分鼻后孔，切除钩突，摘除中鼻道息肉，打开筛泡见内有息肉样组织。逐渐切除筛窦息肉，术腔出血较多，肾上腺素棉片止血，纸样板有息肉附着，摘除息肉，发现纸样板变异性缺损，息肉根部有脂肪组织，上鼻道内也有息肉样组织，均切除。然后扩大左侧上颌窦口，见有三个囊性肿物，均摘除。清理鼻腔及窦腔，油纱条填塞止血，取出右侧鼻腔内棉片见中鼻道内息肉延至鼻后孔，影响通气。扩大上颌窦口，见上颌窦内有2个囊性肿物，摘除并清理术腔。油纱条填塞，术毕，生命体征平稳。车送回病房。摘除组织送病理。
手术后5．5小时患者完全清醒，诉左眼无光感。手术医生检查后考虑术后鼻腔填塞纱条压迫所致。立即取出左侧鼻腔内油纱条，给予20%甘露醇250ml、能量合剂、维生素B12、维生素C及地塞米松30mg静脉滴入治疗。眼科专家会诊认为，患者眼底血管正常，可以排除动脉血栓及青光眼所致，同意上述治疗措施。考虑失明原因是出血压迫导致视神经水肿所致，建议禁止应用扩血管药，给予抗感染、消肿治疗。建议摄颅脑及眼部CT像，观察颅内及视神经情况。
术后第1天上午查房发现左侧眼球运动已好转，但眼球向内侧运动仍有障碍，仍无光感。继续原治疗。
术后第2天眼部CT回报左侧视神经较对侧增粗，内直肌部分缺损，术腔完好。下午3时30分请外院专家会诊。耳鼻咽喉科专家会诊意见：患者疾病诊断明确，治疗方案正确。CT片示纸样板变异，筛泡突向纸样板，增加了手术难度和复杂程度。患者本身有高血压病史，术中出血较多，油纱条填塞止血等因素压迫视神经，造成视神经水肿影响视力。眼科专家意见：患者间接光反射存在，直接光反射消失，眼球向内无运动，上下运动欠佳，向外运动正常。眼底检查血管、视盘颜色均正常。CT片示视神经囊存在，视神经水肿，影响视力。综合会诊意见：有视力恢复可能性，患者应积极配合治疗。建议给予神经生长因子、胞磷胆碱、甘露醇、激素及能量合剂治疗。
术后第3天，左眼视力同前。患者转院治疗。经开放视神经等治疗，视力仍无好转。半年后完成纸样板修补术，矫正眼球内陷。
1年后，左眼完全失明，眼球轻度内陷。
患者以手术事故导致残疾影响工作和生活为由将医院告上法庭。市医学会鉴定结果：手术意外导致失明。不属于医疗事故。
经验教训
患者与施术者是好朋友，酒桌上亲密无间。一旦发生意外，友情不再，反目成仇。所以，无论什么关系，尤其是熟人朋友，手术前的各项检查化验决不能马虎，手术签字单更不能忽略。这是确保医疗安全的红线。手术前你好我好，一团和气，手术后大打出手，这样的例子并不罕见。
若无绝对禁忌，鼻窦内镜手术最好采用局部麻醉。局部麻醉手术中，患者清醒，可以述说眼痛或头痛，是理想的防止手术中损伤眼部和颅底的有效措施。全身麻醉固然能让患者安静，完全无疼痛。但是，全麻手术中，由于血管扩张，可能导致手术中出血增加，影响术野。另一方面，患者从麻醉状态至完全恢复清醒，一般需要5小时左右，如果手术中不慎损伤视神经引起失明，患者还处在睡眠当中，难以及时发现和处理，耽误了宝贵的抢救时间。
术后鼻腔填塞压力不能过大。传统的凡士林纱条填入术腔后没有弹性缓冲，极有可能导致视神经受压水肿。改用现在的鼻腔手术后特制止血海绵可有效地解决上述问题。手术前一定要仔细阅片，对于有纸样板缺损的患者更要小心填塞，防止因为压力传导引起视神经水肿而影响视力。
手术前的鼻窦CT检查应包括鼻旁窦冠状位和轴位。仔细观察筛骨水平板、纸样板、后组筛窦气化情况、与视神经的距离等参数。
根据病变程度，手术适可而止。不要过于追求完美，不必开放所有窦腔，尤其后组鼻旁窦。
（李景慧 马力学）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
