★ 从瘀血内阻，气机郁滞论治
【病案】 患者，女，40岁，2001年5月29日初诊。患者右侧颜面部及颈部出现青灰色斑3年余，加重1个月。初期颜色呈浅灰色，逐渐颜色加深，面积扩大，波及前额，伴有微痒及脱屑，月经来潮前双乳胀痛，月经量少，经色紫暗，夹有血块，舌质暗红，舌边可见瘀斑，脉象沉细弦。治以活血化瘀，理气散斑。方选血府逐瘀汤加减。
处方：当归10g，桃仁10g，红花6g，赤芍10g，川芎10g，枳壳10g，牛膝15g，生地黄10g，柴胡10g，桔梗10g，香附15g，黄芪15g，甘草10g。每日1剂，水煎，分2次服。
二诊：服药15剂后，颜面部色斑明显变浅，面积缩小。继服上方30剂后，皮肤恢复正常。
【按语】 瑞尔黑变病是发生于面部的一种网状色素沉着病，以面部等暴露部位出现灰褐色或蓝灰色斑片，弥漫分布，边缘不清，表面有糠状鳞屑，或有痒感为特征。本病可发生于任何年龄，男女均可发病，但多见于中年妇女。瑞尔黑变病，属于中医皮肤科黧黑、焦黑斑之范畴。辨证应着重注意皮肤的症状，与舌、脉合参，抓住主要的颜面色素沉着，舌紫或有瘀点、瘀斑，唇暗等这些血瘀之象，选用血府逐瘀汤化裁治之。只要详辨细查，用药恰到好处，则收桴鼓之效。（焦祖军，邵英莉.血府逐瘀汤治疗瑞尔黑变病之体会.中华医学实践杂志，2006，12：1379）
★ 从肝郁血瘀，冲任失调论治
【病案】 唐某，女，35岁，2003年7月19日初诊。颜面出黑斑3年。患者3年前行人工流产术后月经渐少，后致停经，面部渐变黑生斑，如烟熏垢覆，初起无明显不适，未予诊治，近因黑斑渐增而求诊。症见面部黑斑，以前额及面颊部为甚，如烟熏尘垢覆盖，偶有瘙痒，午后发热，精神抑郁，经水已半年未行，食欲及睡眠尚可，舌紫暗有瘀点，舌苔薄白，脉沉弦涩。西医诊断为瑞尔黑变病。中医诊断为黧黑斑。证属肝郁血瘀，冲任失调，颜面失养。治以疏肝调冲，活血消斑。方用血府逐瘀汤合越鞠丸加减。
处方：桃仁8g，红花8g，川芎8g，当归10g，赤芍10g，泽兰12g，益母草30g，熟地黄10g，郁金10g，牡蛎10g，鸡内金10g，白芷10g，柴胡10g，苍术12g，香附30g，白术20g。每日1剂，水煎，早、晚各服1次。
二诊：连服5剂后，发热减轻。原方继服。
三诊：又服药10剂后，行经量少，色暗似渣，黑斑似有变淡，面部瘀斑及舌瘀点消减，唯腰酸痛。续上法治疗。
处方：丹参30g，桃仁10g，红花10g，当归10g，泽兰12g，益母草30g，川牛膝10g，白芷10g，菟丝子15g，苍术15g，炒杜仲15g，香附30g，炒神曲30g，山茱萸12g。
四诊：又服药3个月，经调，量适中，颜面黑斑明显变淡。后以逍遥丸合杞菊地黄丸巩固治疗。随访半年，症状消失。
【按语】 本例患者因人工流产术损伤冲任，经水失调，血郁气机失畅，久则气滞血瘀，颜面失荣而成面部黑斑。治宜调冲祛斑。方选血府逐瘀汤祛瘀为主，佐以越鞠丸理气疏郁；酌加白术、白芷健脾祛风燥湿，以除面垢；郁金行气解郁，泄血破瘀；泽兰祛瘀散结，行经通脉；益母草活血破血，调经解毒；继以逍遥丸合杞菊地黄丸以肝、脾、肾并调。诸药合用，使冲任调，气血畅，经行瘀祛，血脉通畅，黑斑自愈。（刘丽涛.血府逐瘀汤合越鞠丸治皮肤病验案 3则.新中医，2007，2：64）
★ 从肝郁气滞血瘀论治
【病案】 患者，女，36岁，2003年l2月5日初诊。患者于半年前因其女溺水身亡后精神一直抑郁不畅，继则前额、鼻之两翼、左侧面颊部及颈部出现大片状青黑色斑，并伴有夜寐不安，碾梦纷纭，曾自服维生素C无效，舌质隐青，舌苔薄白，脉象沉细弦。治以疏肝理气，活血化瘀。方用血府逐瘀汤加减。
处方：丹参15g，赤芍10g，当归10g，桃仁10g，红花6g，川芎10g，生地黄10g，枳壳10g，牛膝15g，柴胡10g，桔梗10g，香附15g，青皮15g，郁金15g，牡蛎15g。每日1剂，水煎，分2次服。
二诊：服药10剂后，色斑变浅，夜间睡眠改善。嘱其继服上方20剂。
三诊：服药30剂后，仅前额有钱币大小的浅灰色斑。嘱其停用中药，改用血府逐瘀胶囊以善其后。
【按语】 血府逐瘀汤源出于清代王清任所著《医林改错》，是他所创活血化瘀方剂中颇具代表性的一首方剂，系由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成。该方以行气活血立法，临床疗效卓著，对各种原因引起的血瘀证都有不同程度的治疗作用。用于治疗瑞尔黑变病，辨证应着重注意皮肤的症状，与舌、脉合参，抓住主要的颜面色素沉着，舌紫或有瘀点，瘀斑，唇暗等这些血瘀之象，均可取异病同治，选用血府逐瘀汤化裁治之，则可收桴鼓之效。（焦祖军，邵英莉.血府逐瘀汤治疗瑞尔黑变病之体会.中华医学实践杂志，2006，12：1379）
★ 从瘀血停滞，肌肤失养论治
【病案】 周某，女，42岁，1999年3月30日初诊。患者颜面、颈部发生对称性青灰色斑2年，加重3个月。初起较轻，淡灰色，逐渐发展颜色加深，波及双手臂。轻微瘙痒脱屑。西医诊断为瑞尔黑变病。舌质暗红，脉弦细。治以活血化瘀，益气养血退斑。方选血府逐瘀汤加减。
处方：当归12g，红花10g，桃仁12g，川芎10g，赤芍12g，生地黄12g，牛膝12g，柴胡10g，桔梗5g，枳壳10g，黄芪30g，玉竹30g，青蒿30g，甘草5g。每日1剂，水煎，分2次服。
二诊：服药半个月后，色素明显变淡。嘱其原方继服。
三诊：又服药月余而色斑消失，皮肤恢复正常。
【按语】 本病属中医黧黑斑范畴。病久多瘀，瘀血停滞于肤，肤失血养而发黑。治当益气活血退斑，加黄芪以益气，加玉竹旨在退斑容颜，用青蒿以防光照加重黑斑。笔者运用血府逐瘀汤治疗皮肤病，首先强调辨证，注重皮肤症状与舌、脉合参，凡见皮肤黑斑、紫斑、肿块、结节、瘢痕、增生肥厚、干裂以及皮肤各种赘生物等，舌质暗有瘀斑、瘀点等，都视为血瘀乏象，均可取异病同治法，选用血府逐汤化裁。应用活血药时，要分清轻重缓急，轻者原方即可，重则加三棱、莪术之属，甚则选用穿山甲（代）、水蛭，还要结合气虚、血热、血寒、夹痰之异，配用相应药物，并注意平素有无出血现象、有无禁忌等。只要详辨细查，用在恰到好处，则收桴鼓之效。（韩世荣.董永丰主任医师运用血府逐瘀汤治疗皮肤病经验举隅.陕西中医，2001，3：168）
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