跖骨骨软骨病

跖骨骨软骨病（Freiberg病），Freiberg（1914）首先描述本病，认为是外伤引起的第二跖骨头缺血性坏死。故称Freiberg病或第二Kohler病。

【流行病学】 本病好发于10～18岁青少年，也见于成年人。一般多在13岁以后发病。女性多于男性。该病好发第二跖骨头，偶然也可侵犯第三或第四跖骨头，往往伴有扁平足，横弓塌陷。10%为双侧受累。它与其他部位骨骺病变一样，表现在跖骨头骨骺生长最快时期。通常在第二个10岁期中，骺板封闭前出现跖骨头缺血坏死。作为反复负荷损伤，跖骨头变形，跖骨干增粗，跖趾关节不匹配，最终造成局限性骨关节炎。芭蕾舞演员、护士、纺织工人和服务员容易患此病。

【病因病理】

1．病因 Freiberg首先认为是外伤引起第二跖骨头的坏死。以后有许多理论相继出现，包括损伤、内分泌紊乱或感染。但多数学者认为本病是慢性创伤所致。此外由于第二跖骨头最长，受压最大，受伤机会也较多，使沿着韧带进入跖骨头的血管发生栓塞，引起血栓性坏死。

2．病理 病理切片标本常在干髓端与髓板连接部位出现显微骨折，使骨髓血供受阻，导致骨髓缺血坏死。干骺端出现反应性充血和脱钙，毛细血管穿透髓板，随之发生吸收并使坏死骨髓碎裂成多个碎片段节，最终以爬行替代方式被新骨所置换。由于反复的负重损伤，必将在坏死的骨骺内出现多处骨折。因此，当出现修复再生后跖骨头变形，如继续受伤，会引起关节软骨面的碎裂脱落，游离在关节腔内，最终也必然出现跖趾关节骨关节炎，关节边缘出现骨赘，骨干出现代偿性增粗肥大。

【临床表现】 本病发生在任何年龄。最初发病通常在生长活跃时期，出现受累跖趾关节周围疼痛、肿胀尤其在负重或行走时疼痛剧烈，如此发作症状持续数周后缓解，以后可偶然出现瞬间的刺痛，平时无任何自觉症状达数年之久。这一种持续静止的无症状状态，可因一次运动损伤，或过度的行走而被打破，跖趾关节又出现疼痛、肿胀、压痛，负重或运动后症状加剧，休息后症状减轻缓解，体检时可发现跖骨头增大、不规则、有压痛，病变足趾往往处于过伸位。随病程延长，受累关节退行性变进一步加剧，以至出现静止痛，受累关节僵硬，活动受阻，强行屈曲或用足尖着地时疼痛加重。后期跖骨头膨大，关节面不平整，有骨赘增生而压迫其下的趾神经，引起持续性疼痛，关节可有摩擦音。病程可长达1～3年。

【辅助检查】

1．X线表现 几个特征性X线表现。

（1）跖骨头变宽，呈扁平状或杯状凹陷。

（2）受累关节相对关节面变得不规则、硬化、边缘出现骨赘。

（3）病程早期，跖趾关节间隙增宽，以后变狭窄。

（4）病程后期跖骨骨干增粗。

（5）有时关节间隙内可发现残留的游离碎片。

2．实验室检查 无异常发生。

【治疗】 急性早期阶段，应避免或减少负重，可使用小腿石膏固定2～3个月，腋杖行走，以便局部休息，避免或减少局部负荷，以最大努力减少局部畸形的发生。石膏去除后，可穿前足弓垫的鞋子，使负重点后移达数年之久，直至症状消失。后期发作时也可制动、休息、鞋垫、关节腔内注射技术。早期诊断和及时治疗可预防跖骨头发生畸形变。

【手术链接】 在成年后如非手术治疗无效，并出现跖骨头膨大、关节不平整、骨赘增生而压迫趾神经，引起持续顽固性疼痛，可将骨赘或游离体切除，以消除疼痛。术后足的力量将减弱，故患者需长期用前足弓垫。当邻近侧趾骨受累时，可行近侧趾骨的近端部分切除术。

曾有作者报告对有症状的Freiberg病可采用病灶清创术，坏骨颈部向背侧闭合性楔形截骨术，使相对较正常的光滑关节面与近节环骨基底部关节面相匹配。也有作者提出当病灶清除后，残留间隙内充填趾长伸肌腱。临床结果较满意，疼痛改善；尽管跖趾关节被动活动不增加，但行走功能却正常。术后2年X线随访，跖趾关节间隙仍维持；也有作者主张如果症状加重，畸形严重、跖骨头增大，关节不匹配，骨赘形成可考虑施行跖骨头切除术。