月骨骨软骨病

月骨骨软骨病，又称Kienbock病。最先由Kienbock（1910）描述此病。腕骨遭受了不论是严重的或轻微损伤后，都有可能发生缺血性坏死。在腕骨中，月骨最易发生这种损伤而出现缺血坏死。

【流行病学】 月骨骨软骨病好发于20～30岁的青年人，此时骨骺已闭合，故不属于骨骺的慢性损伤，而是骨的慢性损伤。坏死的月骨骨小梁缓慢地被吸收，并且最终被爬行替代。通常骨吸收并不完全，囊腔样变区域被纤维组织或坏死组织所填充，最终关节软骨发生退行性变，并被纤维软骨所替代。腕骨结构形态的改变，作为病程最终结果，必将出现整个腕关节的退行性骨关节炎。本病好发于腕部活动频繁者，如电钻、振荡器等操纵者。

【病因病理】

1．病因 月骨位于近排腕骨中心，活动度大，稳定性较差。月骨与周围的腕骨以软骨关节面相互接触，缺乏肌腱附着或骨膜。月骨的血供主要依靠桡腕关节囊表面小血管和腕骨间韧带内小血管。本病常起于一次较严重的外伤，如骨折、脱位或慢性反复损伤，尤其是某些手工业工人，电钻、风钻、振荡器操纵者，长期对月骨产生振荡、撞击，使关节囊、韧带、小血管损伤、闭塞，导致月骨缺血，而缺血的月骨骨内压力又增高，进一步使循环受阻，产生缺血性坏死。有些作者报告它起于先天性尺骨变异，即桡骨下端比尺骨下端长2cm时，月骨遭受桡骨的慢性挤压，如遭撞击，很易发生此病。

2．病理 它具有两个特点：患者多为成人，故修复能力远较儿童为差。坏死变扁的月骨即使在治愈后，其形状多不能恢复；关节软骨面损伤，故后期多发生骨关节病。

【临床表现】 缓慢起病。患腕胀痛无力，休息后减轻，劳动后加剧。以后疼痛逐渐加重，并持续不缓解。腕部活动受限。握力明显减弱，不能坚持原来工作。腕部轻度肿胀，月骨区有明显压痛。叩击第三掌骨头时，可引起月骨区疼痛。腕关节各方向活动均可受限，以背伸最明显。由于月骨的纵轴变短，故于握拳时，第二掌骨头的正常突出常消失。病程可长达数年。

【辅助检查】

1．X线表现 可分为四期。

（1）早期：起病后2周内，X线片阴性。

（2）二期：自数周至数月，月骨密度增高，骨内出现斑点状或囊样透亮区。初期骨轮廓仍保持正常，以后出现压缩、变扁、变小，前后径变宽，纵轴变短

（3）三期：为1～3年，月骨内呈现致密和透光区相交错，骨密度不均。部分囊腔变，骨外形不规则，畸形。邻近腕骨发生骨稀疏，关节间隙正常或稍宽。

（4）晚期：月骨呈“碎裂”状，关节间隙狭窄，关节面不平整，有骨赘，呈现骨增生的骨关节病现象。

2．放射性核素骨显像 可早期发现月骨处的异常放射性浓聚。

3．CT扫描及MRI检查 近年来采用的CT和MRI等影像学技术，对腕月骨坏死的诊断和分期起了很大作用。根据Lichmem和Ross于1994年提出的影像学诊断标准如下。

Ⅰ期：常规X线片阴性，MRI可显示出可逆性髓腔水肿，或在骨扫描中也可发现异常。

Ⅱ期：使用高分辨率的CT扫描可显示骨松质硬化。

ⅢA期：月骨近极出现骨折，MRI对区分Ⅱ期还是ⅢA期有较大的价值。如果在ⅢA期诊断基础上再发现腕骨不稳定，即为ⅢB型。

Ⅳ期：为腕关节骨关节炎期，表现为月骨碎裂、压扁，关节面不平整，关节间隙狭窄，关节边缘出现骨赘。

4．实验室检查 可无异常发现。

【鉴别诊断】

1．月骨骨折 常有明显外伤史，骨折裂隙锐利，这与本病的月骨密度不均匀和不规则“碎裂”不同。

2．腕关节结核 有一般结核的症状和X线表现，如骨质稀疏、关节间隙模糊和变窄等。全身结核中毒症状如潮热、盗汗、五心烦热等。

【治疗】 早期可将腕关节固定在背伸20°～30°位。固定期间定期行X线或放射性核素骨显像检查，直到月骨形态和血供恢复为止，通常需1年左右。过早去除固定物病变易复发。如能在月骨发生塌陷变形和骨关节病发生之前及时治疗，可取得较好效果。

【手术链接】 为了缩短病程，可自月骨背侧向掌侧钻孔，或将月骨内骨松质摘除，植入自体骨松质，或做月骨周围融合术，如月骨-舟骨融合术、月骨-头骨融合术，以建立新的血供应。

月骨已完全坏死、变形者，可行月骨切除，人工假体置入术，若桡腕关节骨关节病已严重，应考虑桡腕关节融合术。