新的生理病理学说的出现

（一）关于脑与失眠发生的关系

中医学关于脑与精神情志、记忆思维的认识，明代李时珍虽然提出了“脑为元神之府”，给中医精神神志疾病的论治以启示，但并未论及脑与睡眠发生的关联。明末清初的王宏翰由于受到西医生理病理学的影响，在《医学原始》中首次明确提出了知觉和睡眠皆由脑所主的生理病理观。他认为五官之感知觉，都要上达于脑，而五官之用也由脑所出，脑中脉络通达，感知觉正常则寤；脑中脉络一塞，阻其感知觉传达之路，外无由入，内无由出则寐。这一生理病理观，显受西医学影响，是中医学上第一个把知觉和睡眠由脑所主的理论，为后世中医学对于精神神志疾病的辨治，拓宽了视野，也为中医脑病学的形成，奠定了初步基础。

但对于中医学理论形成深刻影响的，当属王清任的“灵机记性不在心而在脑”之说。王清任在其解剖成就的基础之上，提出灵机记性，不在心而在脑，脑与五脏、五官均有密切关系等主张。他的这些主张，对中医学家的影响较之王宏翰的认识更为深刻，这一方面是因其《医林改错》改正了古代许多解剖认识的错误，在中医界有较大影响，其学术主张易于被人接受；另一方面，则是由于自19世纪以来，西医学在我国广泛传播，人们对于脑的认识受西医学的影响日深，而其脑主记忆思维的主张与西医学的认识又有一致性。因此更易为人们所重视，自此，许多医家对于心脑的认识更为深刻，更有不少医家重视从脑的角度去研究探索包括失眠在内的精神神志疾病，并收到了较好的效果。

（二）以目为病机重点的认识

清代医家王普耀在《医学体用》卷下列有“论目痰神蒙通宵失眠得之惊恐”一篇，他一方面承袭了《内经》的阳不入阴之说，及为心神所主的认识，另一方面，他又进一步阐述了其更为深刻的病机，提出目为精明之窍，为心之使。指出早在《内经》中就已论及五脏六腑之精气皆上注于目，厥气客于五脏六腑，卫气独行于阳，不得入于阴，阴虚阳亢，或神不归舍，皆可使目不交睫而失眠。虽然王氏书中所论，与《内经》的阳不入阴，致阳跷脉满，使目不瞑的理论基本一致，但他详阐目与五脏六腑特别是心的关系，以此来说明目不瞑与脏腑心神的发病机制，则是对《内经》理论的进一步发挥。

（三）虚损留瘀病机说的出现

清代医家吴澄首先探讨了因虚致瘀的问题，他提出虚损之证多由积痰、留血之病，最早应用了补气活血的治疗方法。特别是对于肾虚失眠者，他认为是由于气虚不能生血、不能流畅所致，开气虚血瘀理论之先。并认为寤时气血得通，寐则气行无力，气血不通，因此而致不能眠。在治疗上最早应用了以补气之参、芪与活血之牛膝、桃仁、川芎等配伍的补气活血治法。

其后王清任发凡起微，进一步阐明了血瘀致病的广泛性，并创用血府逐瘀汤治疗顽固性失眠，对后世医家的影响极大，为临床上顽固性失眠的治疗开辟了新的辨治思路与方法。

（四）对体质因素的揭示

自《灵枢·大惑论》首论不卧与多卧的体质因素以来，至清以前，后世医家鲜有新见，尤其对于易感体质更少医家提及。清代有医家揭示了多思之人、体丰之人和素禀阳衰等体质因素与失眠证发病的密切关系。如《医方辨难大成》提出了：“有如多思之人，或驰思于名利之场，或聘想于顺逆之境，或妄思其力之所不及，或苦思其智之所不能。种种思之所结，致令神之散乱。初则辗转反侧于寝处，而犹有稍得安眠之一时；终则烦扰懊于床褥，而绝无合目酣梦之一候。”［151］明确揭示了多思之人多思善虑的心理学特征，具有此类性格特点的人，心理反应较为敏感，易受到外界环境和条件的刺激和影响，情绪也容易波动，在临床上确属失眠证的多发人群。

郑寿全主张心肾不交多由肾阳虚衰而致，而其中因内伤而致者，他认为多系素秉阳衰，提出阳虚体质易致心肾不交而失眠。

林佩琴指出妇人肥盛，多郁，常致不得眠。张乃修则提出体丰之人易发失眠，把体丰作为失眠证的易感体质，认为体丰之人易生湿痰，从而阻塞水火交济之路，而致失眠。依临床所见，体质肥胖之人阳气多虚，确易生痰湿，但一般认为，肥胖多痰并非为失眠的易发体质，而恰与之相反，此类人群易多睡，或林、张所载仅为特例而已。