败血症的治疗

败血症病情发展迅猛，损害遍及机体各组织和脏器，治疗必须采取综合治疗措施，如积极治疗原发疾病，消除感染诱因，消除病原菌并控制感染，全身支持治疗等，尽量避免脏器功能衰竭等。

一旦确认败血症或发现有败血症临床特征的病人，应立即留取病原学标本（包括至少两次血培养），同时给予经验性抗感染治疗。根据病原学检查和药敏试验结果调整用药，并根据临床反应、微生物学结果及基础状况等具体情况确定疗程。

（一）感染源不明确时的经验治疗

1．儿童 氯唑西林50mg／kg，最大剂量2g，静脉滴注，q4h～q6h。加头孢噻肟50mg／kg，最大剂量2g，静脉滴注，q6h～q8h；或头孢曲松50mg／kg，最大剂量2g，静脉滴注，qd。

2．成人 氯唑西林2g，静脉滴注，q4h～q6h。加庆大霉素或阿米卡星。

青霉素过敏的病人，亦可用下列抗生素代替氯唑西林。头孢唑啉1～2g，静脉滴注，q8h。也可用单一药物治疗：头孢他啶1g（儿童剂量：50mg／kg，最大剂量1g）静脉滴注，q8h。

3．中性粒细胞减少症病人 对中性粒细胞减少症病人（中性粒细胞＜1×109／L），若发热≥38℃，应采用有协同作用的抗感染药物联合应用。抗感染药物必须覆盖G＋菌和G-菌。当明确致病菌及药敏结果后需要调整用药方案。

4．有高危因素的败血症 如病人中性粒细胞＜0．5×109／L或中性粒细胞减少预计持续7d以上时，急需使用广谱抗生素经验治疗。

头孢他啶1g，静脉滴注，q8h。或替卡西林／克拉维酸3．2g（儿童剂量：50mg／kg，最大剂量3．2g），静脉滴注，q6h。同时加用氨基糖苷类药物。

若病人没有发生休克或MRSA定植，不应使用万古霉素。若血培养分离到对其他药物耐药的G＋菌，应给予万古霉素治疗。

（二）存在可能感染源时的经验治疗

1．泌尿系统为感染源 败血症常由肠道G-杆菌或粪肠球菌引起。

头孢噻肟1g，静脉滴注，q8h；或头孢曲松1g，静脉滴注，qd。但这种方案未充分覆盖铜绿假单胞菌或肠球菌。

2．胆道或胃肠道（包括逆行性胆管炎）为感染源 可能的致病菌包括肠道G-菌、厌氧菌，特别是厌氧球菌、脆弱拟杆菌，偶有粪肠球菌。

阿莫西林或氨苄西林2g，静脉滴注，q6h。加甲硝唑500mg，静脉滴注，q12h。对氨基糖苷类敏感的细菌感染可加用氨基糖苷类药物，但若不用氨基糖苷类，可用下列药物替换：头孢噻肟1～2g，静脉滴注，q8h；或头孢曲松1～2g，静脉滴注，qd。

3．女性生殖道为感染源 常见致病菌包括厌氧菌（特别是厌氧球菌）、肠道G-杆菌、链球菌，偶为葡萄球菌。

常用阿莫西林或氨苄西林2g，静脉滴注，每6h1次；或加用头孢噻肟1～2g，静脉滴注，q8h；或头孢曲松1～2g，静脉滴注，qd。一般情况下尚需要同时使用甲硝唑500mg，静脉滴注，q12h。

4．皮肤感染（包括蜂窝织炎） 金黄色葡萄球菌与化脓性链球菌是最常见的病原菌。可以使用氯唑西林2g，静脉滴注，q6h。

当明确皮肤感染是由化脓性链球菌引起的时，可以使用单一抗生素：青霉素G。

对青霉素过敏的病人，用头孢唑林1～2g，静脉滴注，q8h。或克林霉素600mg，静脉滴注，q8h。

5．面部或眶周蜂窝织炎 除上述病原菌外，5岁以下儿童面部或眶周蜂窝织炎常由b型流感嗜血杆菌或肺炎链球菌引起。除用上述方案外，加用：头孢噻肟50mg／kg，最大剂量2g，静脉滴注，q8h；或头孢曲松50mg／kg，最大剂量2g，静脉滴注，qd。

6．压疮、缺血性溃疡感染、糖尿病足并发感染 外科清除坏死组织是治疗的重要部分。常见的致病菌可包括金黄色葡萄球菌、肠道G-杆菌、溶血性链球菌和厌氧菌。

氯唑西林加甲硝唑，同时加用氨基糖苷类药物。

7．血管内插管（包括中心静脉插管）败血症 最常见的病原菌是凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，但其他病原菌包括G-杆菌、真菌。

一旦怀疑为败血症则应立即拔除血管内导管，并将尖端送培养，以便明确致病菌。若有隧道感染或出现弥散性血管内凝血（DIC）、休克或血栓栓塞，或为真菌感染，则中心导管更应拔除。然而，若导管难于替换或病人的状况正在改善，则可延期拔除。

菌血症可疑的病人，如果根据临床经验分析MRSA可能性小时，起始应给予下述抗生素并根据血培养结果调整用药。

氯唑西林2g，静脉滴注，q6h，治疗金黄色葡萄球菌感染的疗程2周。加用氨基糖苷类药物可增加疗效。

如果病原菌毒力相对较低，如为凝固酶阴性葡萄球菌时一旦拔除受感染的导管，败血症可迅速痊愈，并非均需抗生素治疗。然而，若病人的菌血症或真菌血症由毒力较强的病原菌引起，如金黄色葡萄球菌或念珠菌属，因为可能进展为深部感染（如心内膜炎、骨髓炎、眼内炎），必须延长治疗时间。金黄色葡萄球菌的耐药率非常高，当明确为耐药金黄色葡萄球菌感染时，应立即给予万古霉素。

8．肺部为感染源 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌通常是儿童重要的致病原，金黄色葡萄球菌比军团菌或克雷伯杆菌更常见。可以使用氯唑西林，必要时使用万古霉素，剂量同上。

对成人病人而言，所用抗生素应覆盖的致病菌包括肺炎链球菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌及肺炎克雷伯杆菌等G-菌。经验用药可用阿奇霉素加用头孢噻肟或头孢曲松。必要时使用万古霉素，剂量同上。

（三）致病菌明确时的针对性治疗

1．铜绿假单胞菌为致病菌 可以使用哌拉西林／他唑巴坦3～4．5g，静脉滴注，q4h。加用氨基糖苷类药物。

对青霉素过敏的病人，可用头孢他啶2g，静脉滴注，q8h。联合氨基糖苷类药物，疗程至少7d，总疗程应根据原发感染灶确定。

2．病原菌为金黄色葡萄球菌 成人由静脉内插管引起的败血症，如果插管已及时拔除，静脉用药平均疗程可缩短至10～14d。若疗效慢或深部感染，或原发感染灶不明，应持续静脉用药至4周，口服用药2～4周，总疗程6周以上。

对葡萄球菌心内膜炎，应全疗程静脉给予抗生素。

对骨髓炎和化脓性关节炎，可能需持续口服用药数月。任何部位的金黄色葡萄球菌感染。只要病菌对青霉素敏感，就应首选青霉素治疗。

（1）甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌：氯唑西林2g，静脉滴注，q6h。对青霉素过敏的病人用头孢唑林1～2g，静脉滴注，q8h。

（2）耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌：万古霉素1g，静脉滴注，q12h。

3．脑膜炎奈瑟菌 青霉素10万U／kg（所有年龄），最大剂量480万U／次，静脉滴注。国内目前常使用超大剂量的青霉素，如每次960万U，甚至更多，但应用青霉素的不良反应发生率也随之增加。临床尚缺乏对使用超大剂量青霉素疗效的详细评估。

对青霉素过敏的病人，用头孢噻肟或头孢曲松，疗程5～7d。

4．白假丝酵母菌 氟康唑400mg（儿童剂量：6mg／kg，最大剂量400mg），静脉滴注，qd。临床症状改善后，可继续口服氟康唑200～400mg，qd，整个疗程2周以上。

对氟康唑耐药时可使用两性霉素，疗程至少2周。

也可使用伏立康唑，首日剂量：400mg，静脉滴注，q12h；维持剂量：200mg，静脉滴注，q12h；病情好转后可改为口服，剂量同维持剂量。或使用卡泊芬净，负荷剂量：70mg，静脉滴注，qd；维持剂量：50mg，静脉滴注，qd。疗程不少于2周。

两性霉素的毒性较大，临床使用时应密切观察其不良反应。首剂使用时应密切观察病人。两性霉素的不良反应很常见，有多种方法用来减少其毒性。在输注两性霉素之前，目前推荐给予0．5～1．0L生理盐水。氢化可的松、抗组胺药、止吐药或解热药可缓解症状。使用两性霉素必须定期监测血清电解质、肾功能、全血细胞计数。