破阴回阳，通达内外法

【原文】

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。（370）

通脉四逆汤方

甘草二两（炙），附子大者一枚（生，去皮，破八片），干姜三两（强人可四两）。

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。

【释义】

本条论阴盛格阳下利的证治，与317条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒。其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”相似。但本条汗出而虚阳将脱，证势十分危急，而317条有脉微欲绝、身反不恶寒，阴盛格阳的脉证比较典型。“汗出而厥”为本条辨证要点，预示阳衰。且患者出现下利清谷，亦是脾肾阳衰的表现。148条有“阴不得有汗”之训，283条有“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴”。故阴盛阳虚病人出现汗出，为阳气外亡之征，应立即急救回阳，治以通脉四逆汤温阳健脾，回阳救逆，恢复机体脾胃功能和阳气，存得一份胃气、阳气，便有一份生机。

【方义】

通脉四逆汤的功效为破阴回阳，通达内外。此方与四逆汤药味相同，惟干姜、附子用量较大。附子用大者一枚，干姜由一两半增至三两，如此则增强破阴回阳之力，以速破在内之阴寒，而除阴阳格拒之势，挽回欲脱之元阳。主治下利属少阴证之阴盛格阳者，此种下利多为完谷不化，较脾肾阳虚之便溏为重。可兼见手足厥逆、汗出、面赤、腹痛、干呕等，但必须具有脉微欲绝、舌润无苔、不喜冷性饮食或索冷水而不欲咽等表现，无外热现象者忌之。

加减法：①若面色赤，为阴盛格阳，虚阳浮越于上所致，故加葱白以交通上下阳气；②腹中痛，为阳衰阴盛，气血阻滞，脾络不和所致，故去葱白加芍药以和络止痛；③干呕，为阴寒气逆犯胃所致，故加生姜和胃降逆止呕；④咽痛为虚阳上扰，咽喉不利所致，故去苦泄之芍药，加桔梗以利咽喉；⑤利止脉不出，为阳脱阴竭，故去桔梗，加人参以益气生津，扶正固脱而复脉。

【历代论述】

柯琴：此下焦虚极矣，恐四逆之剂，不足以起下焦之元阳，而续欲绝之脉。故倍加其味，作为大剂，更加葱以通之。葱禀东方之色，能行少阳生发之机；体空味辛，能入肺以行营卫之气。姜、附、参、甘，得此以奏捷于经络之间，而脉自通矣。脉通则虚阳得归其部，外热自除，而里寒自解，诸症无虞矣。（《伤寒附翼》）

钱天来：此又立外热非表症之辨也。言下利清谷。则里寒已甚。而又外热。似有表邪。然犹自汗出而四肢厥冷者。乃冱寒在内。逼阳于外。其外热非表证也。真阳大虚。卫气不密。故汗出而厥。非前郁冒之汗也。当于四逆汤内。倍加干姜。名通脉四逆汤主之。（《伤寒溯源集·厥阴篇》）

【病案分析】

戴鉴周医案三则

1．张某，男，42岁。忽发腹胀泻泄，下利清谷，呕吐频作，气促喘满，面赤烦躁，四肢厥逆，脉沉细而弱。父诊后急书，附子25克，干姜15克，炙甘草21克，加水煎至200毫升，两次温服。1服安，2服厥复阳回，呕停泻止；复诊再进2剂而痊愈。

2．王某，女，56岁，1965年9月4日初诊。二便阻塞不通，腹痛绵绵，胀闷不堪，经用泻药罔效，而痛愈重，喜热饮四肢厥冷，六脉沉细。方以通脉四逆汤。附子30克，干姜18克，炙甘草12克。4剂，每日2剂，煎分4次服。复诊溺长便利，身温脉和，腹痛除，闷胀减，饮食增。再诊2剂而愈。

3．刘某，女，48岁，1965年9月8日初诊。咽干喉痛，不时引饮，嗜热恶凉，面赤气促，唇干鼻衄，舌黑无苔，脉来数疾无伦，经西医消炎不效而来院。先父再三审视，一派真寒假热象也。予通脉四逆汤方。附子30克，干姜18克，炙甘草12克。3剂，每日1剂，水煎分2次服。二诊诸症悉减，仍守原方2剂克收全功。

按语：此三案，例一泄泻不止，例二二便阻塞不通，例三咽干喉痛，何以俱用通脉四逆汤而痊愈？余惑不解。父曰：考其病因皆少阴肾病，其病位、病机相同。少阴肾者，胃之关也，前阴利水，后阴利谷，其输泄有常度者，原赖肾脏司开阖之权耳，肾受寒侵则开阖失职，胃气告止。例一有开无阖，故利不止。例二有阖无开，故二便阻塞。例三肾脏虚冷内盛，水极似火，逼其浮阳发外，虚火上炎其经。此三病者，皆本在肾，故三证均以通脉四逆汤急温为要。方用附子大辛大热，引火归原，咽痛可除；温中回阳，阳气达于四末，则肢冷脉微之证可解。干姜温中散寒，甘草益气补脾，共起运化水谷之功。三药同用，俾肾气得权，复其开合之职，则开者有合而泻利止，合者能开而闭塞通，虚阳不致浮越而鼻衄、咽痛随解[7]。