放疗前的诊断与分期

（一）PET/CT在放射治疗前的应用主要为肿瘤的诊断及分期

目前的大量文献表明，PET/CT在肺癌中的应用具有非常明显的优势；对小细胞肺癌恶性程度高、转移快，对放疗、化疗敏感，在确诊时往往已出现转移，外科手术意义不大，主要采用化疗放疗综合治疗。而对于非小细胞肺癌，在病情允许的条件下，手术完全切除肺癌病灶是最佳选择。肺癌的临床分期（TNM分期）是根据原发灶的大小及侵犯情况（T）、局部淋巴结转移（N）和远处转移（M）分为0期至Ⅳ期。肺癌分期的主要目的是区别可切除和不可切除的病例，针对患者情况决定治疗方法，使患者获得最大的利益。①纵隔淋巴结转移，FDG PET显像可提供功能代谢信息，属于肿瘤阳性显像，纵隔淋巴结转移灶的检出具有明显的优势（图19-3）。Maron等对100例肺癌患者做了CT和FDG PET扫描，并与病理结果进行比较，对纵隔淋巴结转移灶检出的准确性FDG PET为85%，而CT为58%。Gupta等比较了不同大小淋巴结CT和FDG PET的诊断结果，两者在检出淋巴结转移灶的准确性分别为61%和94%，发生差异的主要原因在于PET检出了≤1cm的小淋巴结转移灶。FDG PET在许多病例中检出了CT检查为正常大小淋巴结的转移灶，或在CT检查发现的增大淋巴结病例中除外肿瘤转移。②胸部其他部位及远处转移，FDG PET全身显像对于发现胸部其他部位及远处转移具有明显的优势，能改变肺癌的临床分期（图19-4）。FDG PET显像对胸膜转移灶的检出有一定的优势，特别是有包裹性积液及胸膜增厚时，CT诊断胸膜转移有时较困难，而FDG PET显像胸腔积液一般表现为放射性缺损，转移灶表现为局限性或弥漫性放射性浓聚影。FDG PET显像对较小的胸膜转移灶检出的灵敏度高于CT。对肺内转移灶的检出FDG PET与CT基本相近。FDG PET显像对锁骨上窝淋巴结转移的检出灵敏度近于100%。FDG PET显像对肾上腺转移检出的灵敏度、特异性分别为100%和80%。肺癌脑转移FDG PET显像有不同表现，可表现为局限性放射性浓聚影，也可表现为病灶周边放射性浓聚，而中间出现放射性稀疏缺损，或局限性放射性减低影。肺癌常发生骨转移，SPECT全身骨扫描是诊断骨转移癌的常规方法，灵敏度高；但是，外伤、骨折等良性病变也可出现阳性结果，特异性较差。FDG PET诊断骨转移癌的灵敏度与SPECT全身骨扫描相近，但特异性较高。总之，FDG PET显像是以解剖图像方式从分子水平显示肿瘤组织的葡萄糖代谢情况，属于肿瘤阳性显像，为肿瘤的良、恶性鉴别提供科学依据；同时，由于肿瘤阳性显像可以明显突出肿瘤病灶，对于纵隔、肺门等解剖结构复杂部位淋巴结转移灶的检出具有明显的优势，特别是对CT、MRI难以检出的小淋巴结转移灶更有重要的临床价值，而且一次静脉注射FDG，可以很方便地进行全身显像，这对于了解肺癌病变的全身累及范围、准确进行临床分期具有重要的临床意义。为临床确定治疗方案的决策提供科学依据。

图19-3　左下肺癌伴肺内胸壁转移

图19-4　肺癌纵膈小淋巴结转移

（二）头颈部肿瘤

头颈部恶性肿瘤90%以上为鳞状上皮癌，这类肿瘤绝大多数对FDG摄取相当高，病灶多表现为结节状或团块状高代谢灶，边界清楚，特别是鼻咽癌。PET对头颈部肿瘤的总体检出灵敏度约90%。由于正常情况下与炎症状态下，头颈部组织可出现FDG不同程度的摄取，所以PET一般较少用于初次定性诊断，而主要用于肿瘤分期及了解病变侵及范围。有报道认为，11C-acetate（醋酸盐）PET用于鼻咽癌和头颈部其他肿瘤的诊断及鉴别诊断优于FDG。PET作为一种阳性显像技术，恶性病灶的显示不受复杂的组织结构影响，易于检出，因而灵敏度高。而MR和强化CT具有非常好的组织结构分辨率，在了解病变与周围组织之间的相互关系具有PET无法比拟的优势，两者相融合，取长补短，临床价值更大。鼻咽癌原发灶及颈部转移灶最有效、最常用的治疗手段为放疗，肿瘤内组织处于乏氧状态会使其对放疗的敏感度下降而使治疗效果不理想，因此，治疗前了解肿瘤的乏氧状况对预测放疗效果有重要的实用价值，PET乏氧显像剂（如18F-FMISO）在这方面有潜在的应用价值，这在后面有详细介绍。

（三）乳腺癌

FDG PET显像显示高代谢影像，对乳腺癌原发灶诊断的灵敏度为80%～100%、特异性为68%～100%。乳腺癌的转移灶也有高度摄取FDG的能力，而且一次静脉注射FDG可有很容易地进行全身显像，所以FDG PET显像对乳腺癌的分期有重要价值。PET全身显像对乳腺癌骨骼、肺、脑、肝等远处转移灶的检出具有明显的优势。FDG PET显像对乳腺癌全面、准确地了解病变累及范围及程度，进行临床分期具有重要价值。FDG PET显像也可应用于监测乳腺癌术后复发或转移、评价疗效。另外，PET雌激素受体显像可预测乳腺癌对雌激素的治疗效果，病灶内18F-雌二醇摄取高，提示癌细胞表面雌激素受体表达高，适合行激素治疗，而阴性者表明癌细胞表面雌激素受体表达程度不高或不表达，一般不适合行激素治疗。

目前，PET/CT已广泛应用于全身各种肿瘤的诊断与分期，如在宫颈癌、淋巴瘤、黑色素瘤、消化道肿瘤、淋巴瘤等肿瘤的应用，特别是对于肿瘤的分期具有独特的优势。相信随着PET/CT在临床中的广泛应用和深入研究，在各种类型肿瘤的诊断与分期应用中将发挥越来越重要的作用。