无创性正压通气成功或失败的预测因素

大量的循证医学资料显示，NPPV能够降低呼吸衰竭患者的PaCO2，减少气管插管的概率和提高生存率。但临床实践中仍然存在一定的失败率，即应用NPPV数小时之内的早期失败和数天后的晚期失败。NPPV的失败与患者的年龄、病变的严重程度、酸中毒、肺功能、活动程度等有关。如何选择是临床上经常要面对的问题。能否提高应用NPPV成败的预见性和选择的准确性是近年NPPV研究的重要课题。

选择NPPV患者的标准：清醒和合作的患者（COPD和CO2麻醉例外）；血流动力学稳定；不需要气管插管来保护气道或清除过多的分泌物（神智迟钝、吞咽功能受损或上胃肠活动性出血者常需要气道保护）；无急性面部创伤；有恰当的适合患者的面罩。

为了NPPV，患者必须能自主地随呼吸机做同步呼吸用力，或者允许以SIMV或辅助/控制（A/C）通气模式做完全控制通气，故选择清醒和合作患者是非常重要的。然而COPD和CO2麻醉患者例外。根据临床经验，这些患者的大多数在经过15～30min有效的NPPV后可改善神志，只有少数患者需要行气管插管。极度烦躁患者以应用镇静药和气管插管较好，中度烦躁患者仍可试用NPPV，因为只要满足其通气需要，患者可能会很快克服烦躁，逐渐安静下来配合治疗。在NPPV期间，患者多能够控制自己，主动配合和协调，这与气管插管时的经历完全不同，并不需要频繁应用镇静药，只有少数情况下，可静脉给予小剂量（2mg）硫酸吗啡来抑制过快的自主呼吸，这是比较有效的。

一些回顾性或前瞻性研究已经筛选和证明了NPPV预计成功的指标（表29-7）。

表29-7　急性呼吸衰竭时应用NPPV的预计成功指标

注：＊.最强烈预测指标

心血管不稳定（低血压或致命性心律失常）的患者应避免行NPPV。那些需要行气管插管来保护气道的患者（如昏迷、急性腹部包块、吞咽功能受损的患者）和致命性顽固低氧血症（在FiO2＝1时，PaO2＜60mmHg）者也应避免行NPPV。而病态肥胖（＞200%的理想体重）、不稳定性心绞痛患者或急性心肌梗死患者则应慎用，确需要行NPPV时应由有经验的医生或呼吸治疗师来实施。

Antonelli等对接受NPPV治疗的2770例患者进行的多中心研究显示，应用NPPV的失败率为30%，主要在社区获得性肺炎（CAP）和ARDS患者，预示NPPV失败的主要指标是PaO2/FiO2不能升高。

Moretti等分析了COPD急性加重患者使用NPPV早期成功但后期失败的原因，总结这些患者有以下预测因子：①存在代谢并发症（如高三酯甘油血症）；②使用NPPV24h后pH仍较低；③心率较快；④动脉血压较低；⑤日常生活活动评分较低。

一些研究认为，高碳酸血症ARF患者使用NPPV失败的预测因素包括；①存在重度高碳酸血症（PaCO2＞90mmHg）；②严重酸中毒（pH＜7.10）；③使用NPPV的早期（30～120min）病情就不能改善；④意识状态差（意识障碍或烦躁不安，不配合）；⑤病变严重或多病变；⑥肺功能差；⑦对NPPV依从性差；⑧气道感染较重。

Antonelli等分析认为，低氧ARF患者使用NIV失败的预测因素有：①因ARDS/ALI和CAP而入院；②低氧血症不能改善；③高龄；④病重。

表29-8提供了最有用的NPPV成功或失败的预测因素总结。当然，在评价每一位患者时还是应该个体化。但这些预测因素可作为指导和重要参考。

表29-8　无创通气成功或失败的预计指标

对于NPPV最常用的AECOPD，Confalonieri等将几项最重要的预测指标（如APACHEⅡ评分≥29，pH＜7.25，Glasgow昏迷评分≤11和呼吸频率＞35/min）总结归纳为两个NPPV失败危险的预测图，一个用于基础（使用NPPV前）评判，另一个用于使用NPPV2h时评判。如果以上4项指标在基础评判时都存在，失败可能性是82%，如果2h以上4项指标仍持续存在，失败可能性是99%。根据4项指标的不同评分，可从图中查出不同的失败可能性（图29-1）。

图29-1　COPD患者根据pH、APACHEⅡ评分、呼吸频率和Glasgow昏迷评分（GCS）来评判NPPN失败可能的百分数

注：可从以上图中查出NPPV失败的可能百分数。上图是供入院时（或应用NPPV前）评判的；下图是供使用NPPV2h时评判的。图中所列数值为失败可能百分数。根据13个不同研究单位对1033例COPD患者应用NPPV的资料总结（引自：Intensive Care Med，2001；27：1718-1728）

除了疾病的病种和病情以外，NPPV的成败率也因应用技术的高低差异较大。不同医院的设备条件和人力配备、NPPV操作者的个人经验、患者的接受和配合程度等都与NPPV的成功与否密切相关。因此，决定某患者是否应用NPPV还应具体问题具体分析，充分的个体化。在设备和工作人员配备不足、应用人员缺乏经验时，NPPV的成功率降低。故要对参加NPPV的工作人员进行规范培训，提高他们应用NPPV的水平。另一方面，NPPV技术本身也有许多局限性，不能把应用NPPV的每次失败的原因笼统归因于应用技术不当或应用水平不高。