依据多个循证医学的研究结果，美国胸科医师学会（American College of Chest Physiciana，ACCP），美国呼吸治疗学会（American Association for Respiratory Care，AARC）和美国危重病医学会（American College of Critical Care Medicine，ACCM）推荐的“撤机指南”见表28-9。ACCP-ACCM-AARC首先推荐的是要寻找所有可能引起呼吸机依赖的原因，包括呼吸衰竭原因是否已经去除（表28-10），还要仔细寻找妨碍撤机的各种非呼吸因素（表28-11）。
表28-9 ACCP-ACCM-AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容
注：ACCP.美国胸科医师协会；ACCM.危重病医学会；AARC.美国呼吸治疗学会；SBT.自主呼吸试验（引自：Pilbeam SP，Cairo J.Mechanical ventilation.Physiological and clinical applications.4thed.MOSBY Elsevier of USA，2006：452）
表28-10 确定呼吸衰竭原因是否已经排除的系统评价
（引自：Cook DJ，Meade MD，Perry AG.Chest，2002；47：4698）
表28-11 机械通气患者撤机时的非呼吸因素
（续 表）
注：
E.每分通气量；COPD.慢性阻塞性肺病
（引自：Pierson DJ.Respir Care，1995：40：264）
重点和关键问题
1.撤机时机的决定主要靠临床综合判断和撤机前的SBT，撤机指标和功能测定参数可作为参考。
2.欲鉴定患者是否适合做SBT，需要有客观的标准。
3.当患者进行SBT时，仔细地对患者的情况进行评价，评价的指标可分为客观标准和主观标准两方面。
4.临床上实施撤机的方法有传统的撤机方法和逐渐撤机的模式。
5.已有较多的证据表明无创通气（NIV）可有效地用于COPD合并呼吸衰竭的患者。
6.神经系统或神经肌肉疾病患者的咳嗽的有效性和气道保护功能，可通过测定最大呼气压和呼气峰流速来评价。
7.为患者制定一个切实可行的撤机方案，由医生或呼吸治疗师及ICU护士来实施，可改善撤机后果。
8.适宜拔管者应是能完全撤机，并具有完整气道保护反射，能自主有力地咳嗽、咳痰，食物反流误吸的危险性不高，预计拔管后发生喉水肿和上气道阻塞的可能性不大的患者。
9.对每一例SBT不耐受的患者，应仔细地鉴定和彻底治疗导致SBT失败的可逆因素。
10.撤机后不能放松对患者的监测和治疗，掌握恢复机械通气的标准。
11.若拔管后患者呼吸功能逐渐恶化，应寻找原因积极治疗，如病情并非紧急，可先试用无创性通气，如经面（鼻）罩应用压力支持通气＋PEEP进行通气，无效时再迅速重新插管和行机械通气。
12.了解近年推荐的“撤机指南”。
思考题
1.凡能忍受SBT30min至2h的患者，你都给予迅速撤机吗？如果你是这样做的，那么撤机成功率和失败率是多少？
2.你为每一位机械通气患者均制定撤机方案吗？你是如何制定撤机方案的？
3.应如何查找撤机失败的原因，并给予哪些相应的治疗？
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