自主呼吸试验

1.自主呼吸试验的时机和条件　在临床情况明显改善以后，即可进行SBT，SBT可以由医生来进行，但近年来，已有越来越多的证据表明，可以由呼吸治疗师或ICU的护士来承担此项工作。如果患者的病因是可以迅速逆转的（例如心源性肺水肿、某些药物过量等），那么在气管插管和机械通气数小时后则可进行撤机前的自主呼吸试验，但对于其他病因引起的呼吸衰竭，则通常应给予完全通气支持和让呼吸肌休息24～48h后，才可考虑进行SBT。

欲鉴定患者是否适合做SBT，仅凭主观的评估是不够的，需要有客观的标准来补充或代替。这些客观性测定指标见表28-2。

2.正规的自主呼吸试验　正规的自主呼吸试验有以下几种：①低压力水平（成人5～8cmH2O，儿童10cmH2O）的压力支持通气（PSV）；②持续气道正压（CPAP＝5cmH2O）；③T形管法。因为凡机械通气24h以上，在符合撤机前准备的标准而直接撤机的患者中，几乎有40%的患者需要重新插管，所以进行SBT一般是指令性的。但对哪种SBT是理想的，尚存争议。主张用T形管者认为，这是最接近于拔管后的呼吸功状态的；相反，其他专家则喜欢用低水平的压力支持（PS）抵消气管插管所添加的阻力负荷。但抵消这种阻力负荷所需要的PS水平存在较大的变异（3～14cmH2O），不能以无创的方法准确测定。因此，要给某位患者加一定的压力支持来抵消负荷就可能代偿不足或代偿过度。已有随机对照研究比较了压力支持法与T形管法、CPAP法与T形管法，结果显示在撤机和拔管成功率方面是大致相同的。然而，CPAP和PSV法都可以在不断离呼吸机的情况下来进行，不需要其他装置，并可利用呼吸机的报警监护系统来迅速发现患者对SBT的不忍受性，如果需要，可以方便和迅速地重新机械通气。此外，在对484例患者的随机对照研究中，T形管法的SBT失败率高于压力支持法（22%对14%），这可能是T形管增加了患者的呼吸功负荷所致。

表28-2　进行自主呼吸试验前要达到的标准

30～120min的自主呼吸能力通常表明不再需要通气支持，尚不清楚SBT的最短时间是多少。有一随机对照研究显示，30min和120min的T形管试验，在撤机成功率上没有差别。但该研究选择的都是SBT的第一次试验，至于随后的SBT或以其他方法进行的SBT的理想时间仍不清楚，但可能要长于120min。例如，有一对75例COPD，行机械通气≥15d的患者的研究发现，试验失败的平均时间是120min。我们的经验，对高龄患者，尤其是机械通气≥15d的COPD患者30min的SBT不足以检查呼吸肌的耐力，常需要SBT2h的时间，是否需要更长时间，或加用5～7cmH2O的，可提高撤机成功率，尚待研究。

当患者进行SBT时，仔细地对患者情况进行评价是非常重要的，评价的指标可分为客观标准和主观标准两方面，见表28-3。

表28-3　表明患者能耐受SBT的标准

虽然有这些通常适用的标准，但理想的阈值界限尚未确定，一些指标也缺乏特异性，例如呼吸急促和心动过速，可因心理紧张而不是真正的对撤机不耐受而发生。特异的标准包括脉氧计、氧分压和CO2水平，以及没有表明增加呼吸功的临床体征。例如，有些拔管后呼吸衰竭的患者有膈肌疲劳的肌电图证据，或在成功地拔管前SBT期间有混乱的呼吸。

大约75%的患者在初次SBT时即可达到撤机的标准。这些患者通常可安全地撤机和拔管。另外，25%的患者在初次试验时显示对SBT不能耐受，需要循序渐进地经历较长撤机过程。需要将呼吸机所承担的呼吸功逐步地移交给患者的自主呼吸。这些患者撤机过程所占的时间大约占整个机械通气时间的40%，COPD患者甚至占60%。鉴定和纠正SBT或撤机失败的可逆因素将有利于撤机的成功。

在限制撤机的可逆因素纠正以后，就有再次进行撤机试验的指征。但初次试验失败以后，究竟多长时间再进行试验，则有不同意见。Laghi等发现呼吸肌疲劳以后需要24h或更长时间膈肌的收缩强度才能完全恢复。但不能耐受SBT的患者发生呼吸肌疲劳是不常见的。大宗病例的随机对照研究发现，每天进行多次或每天只进行一次SBT（在下一次SBT前休息24h）对撤机结果的影响没有差别。

下一步医生还必须决定是进行另一次SBT，还是建立逐渐减低通气支持水平的模式，后一种方法也称为逐渐撤机法，则将呼吸机所负担的呼吸功逐渐移交给患者负担，直至患者具有能完全自主呼吸的能力。