不稳定型心绞痛的治疗

不稳定型心绞痛是一种严重的、具有潜在危险的临床情况，诊断时应对不稳定型心绞痛进行危险度分层（分层表见附录D）。低危险组患者可酌情短期留观或住院治疗，中危或高危险组的患者应该住院治疗。

1．一般内科治疗　不稳定型心绞痛急性期卧床休息1～3d，吸氧。持续心电监护。低危险组患者留观期间未再发生心绞痛，心电图也无缺血表现，无左心衰竭的临床证据，未发现有CK－MB升高，心肌肌钙蛋白T或I正常，可于24～48h后出院。对于中危或高危组患者，住院后内科治疗应强化，直至病情稳定。

2．药物治疗

（1）抗血小板治疗：首选阿司匹林，对于禁忌使用阿司匹林者，改用氯吡格雷。

（2）抗凝血酶治疗：应用肝素，也可用低分子量肝素替代普通肝素。

（3）硝酸酯类制剂：心绞痛发作时含服硝酸甘油1片（0．3或0．06mg），若无效可在3～5min内追加含服1片，若连续含3～4片仍不能止痛，需应用强镇痛药如哌替啶以缓解疼痛，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注。硝酸甘油停药后更换为口服硝酸酯类药，给予硝酸异山梨酯或5－单硝酸异山梨酯。

（4）β受体阻滞药：此类药物可控制心绞痛症状，改善其近、远期预后，减少再发缺血事件及心肌梗死的发生，因此除有禁忌证外，主张常规服用。在品种上应首选具有心脏选择性的药物，如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔等。剂量应个体化，根据症状、心率、血压情况调整。不伴有劳力型心绞痛的变异型心绞痛不宜使用该类药。

（5）钙拮抗药：不稳定型心绞痛应用钙拮抗药的主要目的是控制心肌缺血发作。硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，故为变异型心绞痛的首选用药，若仍不能有效控制心绞痛的发作，还可与地尔硫合用，当病情稳定后可改为控释制剂。地尔硫有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作，可与硝酸酯类药合用，亦可与β受体阻滞药合用。对于严重的不稳定型心绞痛患者常联合应用硝酸酯类药、β受体阻滞药和钙拮抗药。

3．介入性治疗和外科手术治疗　不稳定型心绞痛患者经短期的内科加强治疗，绝大多数病情很快稳定。对经药物治疗后仍持续发作或心电图仍然存在心肌缺血改变的患者，应行冠状动脉造影以明确病变的严重程度，对符合介入性治疗适应证而无禁忌证者，应考虑该治疗。目前冠心病的介入治疗手术有经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）、经皮冠状动脉内支架安置术、冠状动脉内粥样斑块导管旋切或旋磨术、冠状动脉内粥样斑块激光消除术等。一般情况下，介入性治疗宜放在病情稳定至少48h后进行。

外科手术治疗一般是行冠状动脉旁路移植术（CAPG），适合于以下三类冠心病心绞痛患者：①左冠状动脉主干超过50%的梗阻，尤其合并右冠状动脉病变或左心室功能已受损者；②严重心绞痛，正规内科治疗仍不能控制，冠状动脉已证实明显梗阻者；③三支病变，同时左心室功能已受损，症状明显者。冠状动脉旁路移植术的存活率优于内科治疗。

4．出院后治疗　患者出院后仍需定期门诊随诊。低危险组患者1～2个月随访1次，中、高危险组的患者无论是否行介入性治疗都须1个月随访1次，如果病情无变化，随访半年即可。

不稳定型心绞痛患者出院后仍需继续服阿司匹林、β受体阻滞药和硝酸酯类等药物，不能突然减药或停药。对于做了介入性治疗或CAPG者，可减少血管扩张药或β受体阻滞药的用量。此外应重视降脂治疗。