联合裂隙灯显微镜的三面镜和前置镜检查

Goldmann三面反射接触镜，又称三面镜（图8－1），前表面为平面，后表面为凹面。检查前要予表面麻醉，清洗消毒后的三面镜凹面内滴入2滴1%甲基纤维素，先用中等窄光投射到反射镜，显微镜焦点由前向后推进，直到看见眼底。三面镜中央圆形镜所见为正像，三面反射镜为反射像，如镜面在上方，所见为下方眼底，其左右关系不变，镜面在9点，所见为3点眼底，其上下关系不变。通过三面镜观察眼底时，不加压、不移动镜体和转动眼球的观察状态为静态，稍加压、移动镜体和转动眼球的观察状态为动态，后者的观察范围比前者要大。通过三面镜可以对眼底病变进行定位，以利于记录、治疗。

三面镜的中央部分为圆形凹球镜片，可观察到眼底后极部中央约35°范围，稍移动三面镜或转动眼球可达40°范围。中央圆形镜的边上每隔120°安装有三面倾斜度不同的镜面：梯形镜倾斜75°，可见后极部至赤道部之间区域，定位：角膜缘后13～17mm/静态，11～19mm/动态；方形镜倾斜67°，可见赤道前和锯齿缘区，压陷检查可见睫状体平坦部，定位：角膜缘后10～15mm/静态，9～17mm/动态；半圆形舌形镜倾斜59°为房角镜，极周边部和房角，压陷检查可见睫状体冠部，定位：角膜缘后约9mm以前/静态，约10mm以前/动态。要注意的是定位时要将病变置于镜面像的中间，并且尽量静态下定位，增加其准确性。

前置镜检查：－55DHruby平凹镜，插在裂隙灯固定支架上的活动关节臂上进行检查。所见眼底范围小，放大倍数较低，立体感较差，周边眼底像歪曲。可用于后极部眼底的检查：如视盘、黄斑等检查。

图8－1　三面镜

Ⅰ为中央圆形凹面镜；Ⅱ为梯形镜；Ⅲ为方形镜；Ⅳ为半圆舌形镜

目前临床常用的前置镜为＋90D、＋78D的非球面双凸球镜片，所见范围大，立体感强，已成为眼科医生检查眼底必备技能。其所见眼底为倒像，初学者需经练习才能应用自如。检查时将裂隙灯与显微镜调到同一轴线上，然后将约30mm大小的前置镜夹在拇指与示指间，置于被检眼前约10mm处并可稍前后调整，同时将显微镜轻轻向后移动，在焦点变化过程中，观察玻璃体后部的改变，脱离的玻璃体后界膜呈囊形下陷，薄而透明，表面波浪状。玻璃体后脱离有很多不同的情况，如完全性后脱离、部分性后脱离、漏斗形后脱离等，视神经乳头与玻璃体有生理性粘连，此处后脱离形成视神经盘大小类环形混浊，称weiss环。可清楚看出视盘水肿和视盘炎的肿胀程度；裂隙灯光在视网膜上有两层光带，前面的银白色光带为视网膜光带，后面的棕黄色光带为视网膜色素上皮和脉络膜光带，视网膜的变薄、增厚、出血、渗出、新生物、周边部视网膜的变性裂孔等均可清楚看见，因而能对视网膜脉络膜进行观察诊断；黄斑部中心凹视网膜薄，中心有凹陷，反光点位于视网膜光切面的前面。黄斑水肿时，光切面呈cupid弓状，视网膜与脉络膜间有液体存在。黄斑裂孔时有光带断裂、孔缘增厚现象，而囊肿的光带是连续的。

用三面镜和前置镜观察周边部眼底：对眼底周边检查的范围比普通检眼镜（眼底镜）大，特别是对周边部视网膜变性、干性裂孔进行诊断定位。配合压陷装置范围更大。

锯齿缘部为睫状体平坦部与视网膜连接处，锯齿缘后0．5DD为无血管区，营养由脉络膜供应，血供差，其齿状突常形成囊样变性，一旦破裂可形成圆孔或小的带瓣裂孔；高度近视眼眼底常可见铺路石样视网膜脉络膜萎缩灶，易形成裂孔；赤道部及其与锯齿缘间常见与锯齿缘平行的细长带状变性区，呈格子状，其内血管常呈白线，色素沉着，视网膜变薄，病灶边缘部有玻璃体粘连，中间常有萎缩孔，尖端有撕裂孔。格子样变性是临床常见、对患眼威胁大的病变，以颞上方多见，其次为鼻上、颞下方，鼻下方少见。此外还有视网膜灰白霜样变性等。