临床上以胆总管癌、肝门部胆管癌、胆囊癌等多见的胆管肿瘤，是一类预后较差的消化系统常见恶性肿瘤。一般胆管恶性肿瘤能手术切除者仅7%，而能做姑息性旁路分流者也仅占19%。胆管术后结石的残留或复发，术后胆管狭窄等的治疗均很困难。随着介入放射学的不断发展和介入器材的不断完善，这些棘手的难题已经或正在被逐步解决。介入治疗已经成为一个介于传统内科学和外科学之间的临床治疗体系，具有安全、简便、并发症低等优点，其中对于不同部位肿瘤的介入治疗是重要的组成部分。胆管疾病的介入治疗主要有经皮经肝穿刺胆管引流术（percutaneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）、胆内支架及置管术。
【目的】胆管疾病介入治疗可以了解胆管阻塞的部位和病变范围、肝内结石的数量、分布以及胆管有无狭窄和扩张，并且可以起到胆管外引流减压的作用。
【原理及作用机制】经皮内外引流术是通过穿刺针、导管等器材，在影像设备引导下对体内局限性积液、积脓和管道系统阻塞引起的胆汁或尿液滞留进行疏导的一系列技术。其并不能对恶性肿瘤本身进行针对性治疗，但通过此类技术解决肿瘤造成的管道阻塞，恢复相应器官的功能，可延长患者生命，提高生存质量，为进一步的治疗打下基础。对于良性病变则可达到治愈的目的。
【用物准备】
1.千叶针（Chiba针） 内径0.4mm，外径0.7mm。
2.穿刺针 5或6号细长针，或长15cm，外径0.7mm，内径0.5mm，针头斜面30°的穿刺针，配有可曲性很强的钢针芯；或76-2型塑料外套管穿刺针：长25～28cm，外径1.3mm，内径0.9mm；或带聚乙烯套管的穿刺针：长20cm，内径1cm，外径1.6cm。
3.导管 8F直头引流导管或8.5F猪尾巴引流管1根。
4.导丝 扭控导引钢丝和交换导引钢丝各1根，普通J型导丝1根
5.扩张器
6.各种型号的注射器、小手术包、无菌手套、造影剂、生理盐水等
7.各种急救药品及器械
【操作方法】经皮穿刺胆管引流术在操作上可分为两种：经皮穿刺胆管外引流和内-外引流术；经皮穿刺胆管塑胶内涵管引流术和经皮穿刺胆管内支架放置术。
1.经皮肝穿刺胆管外引流和内-外引流术 目前有单针技术和双针技术两种方法选择，传统上一般采用双针法。根据造影结果，选择一条比较容易和安全的扩张胆管，确定第二穿刺点。局麻后，切开皮肤3～4cm，在透视下将套管针（16～23G）插入已显影的目标胆管。拔除针芯，接上注射器慢慢回抽，如有黏稠的胆汁流出，表示套管已位于胆管内。
然后，经套管引入J型导丝或可控活动芯导丝，保证导丝位于胆管内后，换出套管，换入扩张器，扩张穿刺途径。使用扩张器扩张穿刺通道，沿导丝置入球囊导管扩张狭窄段，使狭窄段达到可能通过20F以上的导管后，换入引流导管。
2.经皮穿刺胆管放置金属内支架引流术 该技术与经皮肝穿刺内-外引流术相仿。基本方法是导丝通过狭窄段之后，先扩张进针道，再沿导丝导入球囊导管或其他扩张器反复扩张狭窄段，通过造影明确狭窄段扩张到6～8cm为止，同时对狭窄段做好标记。换出球囊导管，沿导丝置入金属支架释放系统。在标记的指示下，将支架准确地置于狭窄段。
然后再置换入引流导管，保留24～48h，造影证实支架通畅后即可拔去引流管。
【适应证】
1.无法手术切除的原发性或转移性恶性肿瘤所导致的黄疸。
2.良性狭窄，尤其是胆肠吻合处的狭窄。
3.由于胆管梗阻引起的败血症。
4.黄疸患者手术前的胆管减压。
5.PTC或ERCP后的预防性胆管减压。
6.作为其他治疗的一种辅助治疗措施。
【禁忌证】
1.凝血功能障碍，凝血酶原时间低于正常70%以下，经治疗仍不能纠正的，是行PTCD的惟一绝对禁忌证。
2.脓毒血症及血症是相对禁忌。
3.大量腹水会增加穿刺的难度，另外在放置引流管后，一方面腹水有可能沿引流管外渗；另一方面，腹水增加可能导致引流管脱落，或引起胆汁性腹膜炎。
4.肝内外胆管存在多处梗阻的患者，在未完全明确梗阻部位前不应轻易选择使用PTCD引流。
【优点】无需行括约肌切开术，保留了乳头肌功能；可负压吸引，引流效果佳；能了解胆管情况，不仅能明确诊断，而且有助于为进一步治疗提供可靠依据。
【护理】
1.术前护理
（1）心理护理：向患者做好解释工作，讲清检查目的和配合检查中的注意事项，使患者做到心中有数，解除心理负担，积极配合检查。
（2）签署胆管介入检查治疗知情同意书。
（3）完善必要的术前检查：为保证术中、术后的安全，术前必须做好血常规、血型、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间等检查。任何的凝血异常和水、电解质紊乱，都应该在行PTCD前提到良好的纠正。
（4）碘过敏试验：术前取75%泛影葡胺试剂1ml，做静脉注射，15～20min内观察患者有无头昏头痛、恶心、心烦等反应，如无异常反应则可造影。
（5）术前6h禁食，以防止术中恶心、呕吐。
（6）术前用药：术前3d肌内注射维生素K，以增加凝血机制。在术前，镇静止痛药物使用于那些无呼吸困难和非老龄的患者，有助于患者对手术的耐受。术前使用阿托品可降低患者术中的胃肠反应。
（7）对那些手术复杂，涉及狭窄胆管扩张、放置支撑器等操作，而患者耐受又较低的，可予患者准备全麻或硬膜外麻醉。
（8）器械与药品的准备：备好无菌穿刺针，PTCD导管、导引钢丝、手套、小切开包，各种注射器、造影剂及各种急救药品和器械等。由于PTCD对有心肺疾患的患者有诱发心肺功能衰竭的可能，应准备好术中的心电监护。
2.术中护理
（1）摆好体位：在B超引导下穿刺和在X线下侧径路穿刺时，患者均取平卧位，同时右臂置于头侧。
（2）注意随时观察患者的反应：穿刺造影时，护士要严密观察患者的血压、呼吸、脉搏的变化，注入造影剂后有无碘过敏反应等，如发现异常，及时进行救治。
（3）术毕要协助医生做好引流管的固定，防止滑脱，同时将患者用平板车送返病房。
3.术后护理
（1）首先要观察患者的生命体征：术后回病房应绝对卧床8h，24h内应严密观察患者的血压、脉搏、呼吸，术后6h内每隔15～30min测血压、脉搏1次，如无变化可改为2～4h测1次，如患者有面色苍白、脉搏快、血压下降则可能有腹腔内出血，应尽早报告医生及时处理。
（2）严密观察腹部体征：造影后患者一般多有右上腹或肝区不同程度的疼痛，如有剧烈、持续性的右上腹部疼痛，并伴有腹膜刺激症状，应警惕胆汁漏所致的胆汁性腹膜炎，要及时报告医生进一步观察，若腹穿抽出胆汁则为胆汁性腹膜炎，应立即行急诊手术。
（3）观察引流液的性状和量：由于梗阻性黄疸的患者胆管长期梗阻或合并感染，PTCD术后的1～2d内胆汁可能呈白色或黑绿色并非异常，1～2d后胆汁转为淡黄色或金黄色。胆汁引流量每日在200～1200ml。如术后24h内导管引出新鲜血液说明导管在肝内血管内或穿刺孔道有出血，此时应马上通知医生给予及时处理。
（4）静脉给予足量抗生素，同时应注意保证补液量，在补液中可加用止血药和维生素K，同时注意水、电解质平衡。
（5）引流导管的护理：引流管要始终保持不脱落，尤其是早期，如脱落不仅使引流失败，更危险的是发生胆汁性腹膜炎，故做好导管固定和时时防止脱落十分重要。为此，不仅术中做皮肤缝线固定导管，还要用粘膏外固定，甚至再用绷带系缚固定导管。在引流过程中，要经常嘱咐患者注意保护导管，防止脱落。要注意以下几点：①注意准确记录每日引流量；②注意观察引流液的颜色、成分，特别要注意有无血性引流液；③注意保证引流导管皮肤切口的无菌原则，定期换药和观察伤口，防止过度肉芽增生；④定期使用等渗液庆大霉素冲洗引流导管；⑤教会家属对引流的一般护理。
【并发症预防及处理】
1.胆管出血 胆管出血3%～8%。
其主要原因：①穿刺、球囊扩张等介入操作对胆管的损伤；②穿刺及置管过程中导致器械由胆管内穿出损伤肝实质及血管；③引流管侧孔位于正常穿刺道的肝实质内或肝血管内。
预防及处理：①对于介入操作致胆管轻微损伤，而出血较少，仅术后有数日血性胆汁且引流通畅者，可不予处置，此种出血可自行停止。对于较大量出血，如常见的肝门区肿瘤介入后的出血，则常导致血凝块阻塞引流管，此时可置入支架，起到压迫止血及再通胆管作用；或可在保肝、止血药及抗感染条件下，关闭引流管1～3d，亦可有止血效果，必要时可行肝动脉栓塞术止血。②若在穿刺置管过程中导致胆管穿通致肝实质或肝血管损伤出血，若出血量少，则应用止血药物，如巴曲酶及维生素K等治疗1～3d，若无效，则可行肝动脉造影及栓塞止血。③若经引流管造影证实侧孔位于肝实质或肝血管内，则送入引流管侧孔完全位于胆管内即可止血；若已形成动脉胆管瘘，则可行肝动脉栓塞止血。
2.胆汁漏 胆汁漏可漏入腹腔或穿刺点外，发生率为30%～40%，其中临床上3.5%～10%可出现胆汁性腹膜炎症状。
其发生原因为：①扩张通道粗于引流管；②引流管不够深入，部分侧孔位于肝实质或肝外；③引流管不通畅；④低蛋白血症致穿刺道愈合不良。
预防及处理：①选用穿刺器械时注意引流管直径与器械相匹配。②造影发现引流管不够深入时，应向胆管内送入引流管，使侧孔完全位于胆管内。③可在生理盐水中加入庆大霉素反复冲洗引流管或在DSA下用导丝反复探通引流管。④在术后可适当补充清蛋白，以加速创面愈合。对于少量胆汁漏入腹腔，可观察，极少需要特殊处理，对于大量胆汁入腹腔，症状明显者，则应在寻找并处理病因后予以抗感染，腹腔冲洗等治疗。
3.逆行胆管感染 逆行胆管感染原因有：①胆管内压力过高，在行胆管造影时，加压注射，使感染的胆汁经毛细胆管与肝之间交通支入血导致脓毒败血症和迟发的逆行胆管感染；②内外引流后或胆管下段阻塞支架置入破坏了Odiss括约肌功能后，肠内容物在加腹压时逆行胆管致胆系感染；③引流管因出血或堵塞等原因进行冲洗时，导致病菌入胆系而感染。
预防和治疗：①对于长时间淤滞及已有胆系感染的梗阻性黄疸患者，尤其是长时间完全梗阻的患者，在穿刺成功后，胆管造影前尽量放出较多的胆汁，再注入等量或稍少的造影剂，且不宜注射快；对于已发生感染者，应用抗生素治疗，保持引流通畅，保持正常的胆盐肠肝循环，有助于减少此并发病。②对于下段支架置入破坏Odiss括约肌及内外引流术者，则应嘱患者在进食及饮水时不宜过快、过量，以减低肠腔压力，减少反流机会。对于已感染者，宜用抗生素治疗。③在冲洗导管时宜严格无菌操作，每次冲洗后，可推注广谱抗生素，保留4h左右，可在一定程度避免造成胆系感染。
4.导管堵塞和脱位 导管堵塞和脱位是造成引流失败和继发胆管感染的重要原因。
堵塞的原因：①长期引流致胆汁盐沉积于引流管腔内；②胆管出血致血凝块阻塞引流管；③引流管在体内打折；④引流管侧孔移位于狭窄段下。
脱位的原因：①引流管体内端卷起和固定不确切；②外力致引流管外移。
堵塞防治方法：①对胆汁盐沉积于引流管内，可依患者状态而选择更换引流管或行导丝于透视监视下透通。通常引流管胆汁阻塞发生在6～10个月。②胆管出血致阻塞者，则先确切止血，再冲洗和通过导丝疏通，亦可更换引流管。③引流管打折多与胸腔积液等有关，可通过操作，拉直导丝或更换导管，或重新行PTCI术。对于通过造影证实侧孔位于狭窄段下者，可调整纠正导管位置。
脱位的防治：①在术中使引流管前端打圈确切，外固定要确切；②在外固定时，将导管折一弧状，以缓冲外力。若置入超过10天以上，可用导丝探通穿刺道，再置入导管。
5.支架置入后再狭窄 主要原因为：①支架两端的组织过生长和肿瘤组织向支架内生长；②支架移位。
防治方法：①对于过生长和内生长可以通过球囊扩张、支架再置入、内外放射、血管内介入等方法预防和解决，亦可使用带膜支架，但会增加支架移动发生率；②对移位应注意选择合适的支架并注意支架的长度，不宜过长。
6.其他少见并发症
（1）胸腔并发症：常见为血气胸、胆汁胸。主要原因为穿刺点位置过高，未能避开肋膈角，防治方法主要应与患者配合，确定肋膈角的位置，正确把握好穿刺部位及方向是可以避免的。
（2）导管阻塞胰管开口，造成急性胰腺炎。原因与解剖分型有关，可通过调整导管位置或重新置管来处理。
（3）导管周围肿瘤种植，发生率极低。
【健康指导】
1.情绪控制 患者平时要保持心情舒畅，避免情志刺激，戒怒戒躁。
2.劳逸结合 适当选择有氧运动如散步、太极拳，保证充足的睡眠，避免劳累。
3.改变饮食习惯 食物应是低脂肪含量的，少食烧烤类肉食，多食含纤维素成分的食物，注意摄入足够的维生素（C，B6，E）。食物温度适当，过冷过热食物，都不利于胆汁排出。不要暴饮暴食，戒烟酒。
4.保暖 秋凉以后要注意保暖，尤其是睡觉时要盖好被，防止腹部受凉，因为肚子受凉以后会刺激迷走神经，使胆囊强烈收缩。
5.就医指导 出现皮肤黄染、高热、腹痛等症状，立即就医。根据医嘱定期复查。
（蔡文智）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
