脾脏是人体最大的免疫器官,其主要的生理功能是储存血液、清除并过滤血液,除去外来的入侵物、破损的血细胞以及其他残骸。脾脏的血运非常丰富,一旦发生病变,极易引起人体免疫系统的破坏。由于脾脏在人体免疫功能方面起重要作用,患者在切除脾脏后容易发生严重感染,病死率超过普通患者50倍以上。因此,对于某些脾脏疾病如:脾囊肿、脾脓肿、脾结核和脾外伤血肿等的脾切除治疗的传统观念发生了改变,借助于介入性超声,采用保守治疗法日益受到临床重视。对于脾脏的疾病诊断,早在20世纪50年代已有学者开展脾脏穿刺活检的研究,然而长期以来未能得到广泛应用。1966年Soderstrom撰写专著,系统地介绍了脾脏穿刺术。1983年Solbiati和Jansson先后报道了超声引导下脾穿刺细胞学诊断的经验。1986年Quinn报道在超声或CT扫描引导下对脾脏做细针活检及脾脏液性病变的穿刺引流技术。我国于1982年以来由周永昌、董宝玮等率先开展脾脏超声引导下穿刺。1996年由朱建新等报道,脾脏细针穿刺活检及脾脏液性病变穿刺引流取得满意效果。现代影像方法虽然使脾大和脾脏占位性病变的检出有了明显改进,但因图像本身属非特异性,对于大多数脾肿瘤要作出准确的病理性诊断仍然比较困难。对脾脏做细针穿刺获得组织学或细胞学诊断依据,可帮助临床选择合适的治疗方法。以上研究证明,介入性超声在脾脏疾病的诊断和治疗方面具有实际应用价值。
【目的】对脾脏进行细针穿刺活检及脾脏液性病变穿刺引流,获得组织学或细胞学诊断依据,便于临床治疗。
【原理及作用机制】
1.脾脏的超声影像(图3-11) 正常脾脏的肋间斜切面略呈半月形,上部较下部靠近中线,长轴常与左第10肋间平行,下极有时可达腋中线。轮廓清晰,表面光滑整齐,外侧缘呈向外突的弧形,内侧缘中部向内凹陷,是为脾门,脾门血管丰富,可见多条管状无回声区通过,主要为脾静脉,有时可见较细小模糊而带搏动的管状回声,则为脾动脉。常用探头工作频率3~4MHz可清晰显示,对小儿也可应用5MHz。
2.作用机制 超声能显示脾脏的大体结构和肉眼病理改变,能确定病变部位,深度及方向,能动态观察穿刺的全过程,实时、清晰显示穿刺针通过的各层组织结构,以使1次进针即可到达病变部位,以免过多的损伤脾脏组织。
【用物准备】
1.超声仪和穿刺探头 一般工作频率为3~4MHz即可。
图3-11 脾脏超声影像图
2.针具
(1)穿刺针
①细胞学检查:常规选用经皮穿刺细针20~23G。
②组织学检查:组织学活检可选21~23G。
③其他针具:脾脓肿穿刺引流或做脾-门静脉造影可选用18G粗针。脾窦压力测定用20号腰穿针。
(2)接头、导丝和引流管:用于含液病变置管引流,常选用6~10F软引流管,导丝直径0.9mm,前端呈“丁”字形。
3.无菌物品 备一次性孔巾1块,一次性方巾1块,无菌手套2副,纱布2块,皮肤消毒用棉纱若干,消毒钳2把,镊子1把,5ml,10ml,20ml注射器各1~2具,分别用作局部麻醉、针吸活检和抽液引流。灭菌耦合剂或生理盐水适量。另按需准备各类接头和引流管。
4.急救物品准备 常规准备各种止血药物,备好急救车、心电监护仪器、吸氧及负压吸引装置等。
【操作方法】
1.选择体位,确定穿刺点 患者多取右侧卧位或仰卧位,一般穿刺目标较高时取右侧卧位,常选左侧第9或10肋间进针;如在肋弓下进针常取仰卧位,并将左腰部垫高。
2.穿刺操作 完成定位、局部常规消毒及局部麻醉后,在实时超声监视下将引导针经皮刺入腹膜壁层,勿进入腹腔。
(1)细针组织活检或细胞学抽吸:当肿块或病变区图像最清晰时,嘱患者暂屏气,迅速将穿刺针沿引导线刺入目标切取组织或抽吸细胞(具体方法参见本章第二节内容)。
(2)脾脓肿抽吸治疗:当穿刺针沿引导线刺入脓腔后,拔出针芯,接注射器抽脓,将抽出的脓液送常规和细菌培养,并做药物敏感试验。抽尽脓液后,酌情予生理盐水或甲硝唑注射液反复冲洗,最后注入抗生素,注毕拔出穿刺针,局部加压包扎。
(3)脾脓肿置管引流:在超声引导下进针至脾脓肿腔内,拔出针芯后将导丝沿针管插入,保留导丝,拔出穿刺针,再沿导丝经皮插入引流导管至脓腔内,拔出导丝,保留引流管,外端接上引流袋进行引流,并固定于皮肤。
(4)脾囊肿抽吸凝固治疗:穿刺针沿引导线进入囊腔,抽尽囊液,注入无水乙醇或6%高渗盐水、50%葡萄糖液等硬化剂行凝固治疗(具体方法参见肝囊肿穿刺诊断与治疗部分)。
(5)脾窦压力测定:患者平卧位,选左侧第9肋间隙或左肋缘下进针,用20号腰穿针刺入脾实质小血管内,回吸有血则证明针尖在血管腔,接充满生理盐水静脉压力计测压。
(6)脾-门静脉造影术:穿刺方法与脾窦压力测定相同,待证实针尖抵达脾内血管时,经穿刺针插入导管或直接快速注射造影药20ml,做每2s1张的连续拍片。
3.操作中注意事项
(1)选择穿刺路径时,应尽可能选最短途径穿刺及较低肋间穿刺,如目标深在或高位,应在较低肋间加大角度进针,避免损伤肺及胸膜窦。
(2)穿刺应避免在脾下缘较薄处进行,防止引起脾脏撕裂伤,也要注意避开结肠脾曲。
(3)脾穿刺时宜采用细针,避免粗针或劣质针,穿刺次数不宜多,穿刺针在脾内停留时间不宜过长。
(4)力争在患者屏气状态下完成穿刺取材操作,须大量抽吸液体时注射器宜接软管或置管引流。
(5)脾脓肿冲洗时须以低压冲洗脓腔和低压注入抗生素生理盐水保留液,且两者注入量均应小于抽出脓液量,以避免脓毒血症的发生。对于高热、中毒症状较重的病例,宜先用大剂量抗生素治疗,待毒血症状减轻后再行穿刺。
(6)活检时如发现抽吸血量较多,应立即拔针,防止稀释有效的细胞成分。
【适应证】
1.临床或其他检查发现或可疑脾脏实性占位病变需穿刺活检明确诊断者。
2.脾脏含液性病变(囊肿、脓肿等)需抽液或造影确诊或需置管引流者。
3.淋巴瘤患者疑侵犯脾脏者。
4.血液病患者需明确其类型或了解脾功能或脾脏浸润情况者。
5.门脉高压患者需做经皮穿刺脾窦压力测试或脾-门静脉造影者。
【禁忌证】
1.凝血机制障碍,有出血倾向者。
2.传染病的急性期患者。
3.穿刺目标在脾表面、无正常脾组织覆盖或高度怀疑血管瘤者。
4.大量腹水、全身情况差者。
5.咳嗽严重,穿刺时不能配合呼吸者。
【优点】采用超声引导下经皮脾脏穿刺术治疗,可用于对脾脏做细针穿刺活检及脾脏液性病变穿刺引流,其疗效肯定,且超声引导下的穿刺定位准确,可避开重要脏器和大血管,如进行硬化治疗时硬化剂在囊内滞留5min后,完全抽出,无任何毒副作用,并且操作简便、安全可靠、患者痛苦小、无需住院、随治随走,且费用是手术费用的1/3,深受广大患者欢迎,超声介入脾脏穿刺术将成为临床首选的脾脏疾病诊断手段。
【护理】
1.术前护理
(1)心理护理:在行脾脏细针穿刺术前,尽量让患者消除恐惧心理,耐心说明穿刺的意义和重要性。
(2)患者准备:术前各项检查及签署知情同决书等共11项。
①检查血常规、血小板计数和出凝血时间等。
②必要时术前应用止血药或输新鲜血。
③呼吸训练,让患者明白呼吸深浅对穿刺操作的影响,对患者进行呼吸训练。使患者在穿刺过程中严格要求不随意乱动,并根据操作者口令吸气和屏气,指导患者在穿刺时能熟练配合。
④术前禁食8~12h。
⑤腹胀明显者,应先服用减轻腹胀的药物或清洁灌肠,以减轻腹胀。
⑥咳喘患者预防性应用镇咳止喘药,防止穿刺时咳喘而损伤血管神经。
⑦保证充足的睡眠和休息,了解一切注意事项,调节情绪,保持心情愉快、豁达。
⑧精神紧张者应用镇静药,如地西泮等。
⑨做普鲁卡因皮试,需造影时做造影药过敏试验。
⑩术前常规留置套管针。
签署知情同意书。
(3)穿刺引导架、穿刺探头及其电缆消毒灭菌。
2.术中配合及护理
(1)协助穿刺前B超定位,穿刺点做标记。
(2)摆好合适的体位,患者多取右侧卧位或仰卧位,左手上举放于头侧,充分暴露肋间隙和穿刺点。
(3)常规消毒穿刺部位。
(4)协助铺洞巾及抽吸麻药,双人查对。
(5)将各种用物准备齐全,无菌物品摆放于无菌治疗巾上。
(6)指导患者穿刺过程中必要时屏气和配合方法。
(7)观察患者面色、血压、脉搏,给予安慰,缓解紧张情绪,经常询间有无不适。
(8)必要时吸氧。
3.术后一般护理
(1)穿刺结束后以双手大拇指按压穿刺点15min,力度要适中,然后局部加压包扎,以沙袋压迫穿刺点6h。
(2)嘱患者绝对卧床休息12h,48h内不做剧烈运动。
(3)严密监测血压、脉搏,观察有无面色苍白、头晕、心慌、出冷汗、血压下降、脉搏细速等症状,如出现应警惕出血发生,应立即向医生汇报,并做好急救工作。
(4)观察腹部有无疼痛、腹膜刺激征等情况,做好预防工作,疼痛难忍者可适量使用止痛药物。
(5)监测体温,体温过高者必要时应用抗生素治疗。
【并发症的预防及护理】
1.出血 脾脏是血流最丰富的器官之一,腹腔内大出血是最严重的并发症,也是引起死亡的主要原因,多为穿刺针较粗,进针深,反复穿刺,损伤大血管所致。术后24h是发生并发症高峰期,应加强护理,细致的观察十分重要,及时发现异常情况,及时处理。严格掌握适应证,用细针正确操作,患者配合屏气,尽量避免脾-门静脉穿刺造影。
2.膈肌损伤 发生极少,但若穿刺手法不当,或在穿刺过程中患者呼吸不配合,深吸气后屏气时也可引起膈肌损伤。处理:熟练掌握穿刺操作手法,按照超声引导穿刺,避免盲目操作,指导患者掌握正确的呼吸方法。
3.胸腔感染 注意观察体温变化,必要时使用抗生素治疗。
【健康教育】
1.指导患者积极进行原发疾病的治疗。
2.养成良好饮食的习惯,合理锻炼,增强体质,避免过度劳累。
3.定期门诊复诊,定期复查脾脏功能。
(蔡文智 方容容 刘梅娟)
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