重症应用来氟米特治疗获显效

1.病历摘要

韩××，女性，19岁，2006年4月开始门诊就诊。

患者1997年（10岁）因颜面红斑及关节肿痛在儿科诊断为SLE，当时尿蛋白（），经泼尼松45mg/d合并多次环磷酰胺静脉注射（治疗剂量不详），长期泼尼松维持病情逐渐稳定，于2004年尿蛋白（－）～（＋），继续泼尼松5mg/d维持。至2006年3月病情加重，经常有下肢水肿、头昏，逐渐出现右偏瘫及左上肢多动不伴关节疼痛及发热，曾住神经科，经脑CT检查诊为“左侧脑室体旁腔隙性梗死”。应用思考林（胞磷胆碱钠）及银杏达英治疗后右侧肢体活动逐渐恢复但仍受限。患者心情抑郁、情绪低落。2006 年4月查体：血压180/120mmHg，精神萎靡，身高1.45m，双颊潮红，步态蹒跚，全身皮肤撑纹（以胸、腹及双上臂为主），皮肤弹性差，右侧肢体肌力差，左侧上肢不自主性多动，心肺（－），腹软，腹壁松弛，肝脾未及。当时实验室检查：血常规示WBC　7.7×109/L，Hb　140g/L，PLT　61×109/L（下降）。尿常规：蛋白（），RBC 及WBC　0～2/HP。肝功：GPT　80U/L，GOT　46U/L，ALP 139U/L，血清Alb　31.7g/L，免疫学检查：Ig及补体正常，ANA 1∶320（＋），ds－DNA（＋），ENA均（－）。诊断为系统性红斑狼疮、狼疮肾炎及脑梗死后遗症。因拒绝住院要求在门诊治疗，拒绝做肾活检。

于2006年4月下旬开始加大泼尼松量15mg/d，加用霉酚酸酯（骁悉）每次0.5g，2/d，口服，连服3个月后尿蛋白仍（），血压仍偏高，但ANA滴度降至1∶100（＋），肝功正常（GPT　22～30U/L，GOT　22～31U/L），血小板仍低。于2006年7月下旬停用霉酚酸酯（1.0g/d共用3个月），改用来氟米特（爱若华）10mg/d及思考林、洛丁新等，泼尼松15mg/d，2006年10月患者自觉肢体活动明显改善，不自主肢体活动消失，尿蛋白（），2007年3月患者肢体活动已恢复正常，泼尼松减量至12.5mg/d再减至10mg/d，血压平稳（110/80mmHg），尿蛋白（＋＋），ANA　1∶100（＋），ds－DNA（±），PLT升至99×109/L，血沉25mm/1h。2007 年7月复查自觉症状已不明显，体力明显改善，心情良好，每日坚持乒乓球运动，经常游泳及在跑步机上锻炼，血常规红、白细胞正常，PLT　13.5×109/L，肝功正常，尿蛋白（＋），肾功尿素氮偏高（12.55mmol/L），肌酐（Scr）145μmol/L，血尿酸645μmol/L升高，ANA　1∶100（＋），ds－DNA（±），血清Alb　33.2g/L。无药物治疗不良反应（如脱发、感染等）。

2.讨论

（1）本患者自幼（10岁）患SLE，诊断明确，当时合并LN，经泼尼松及环磷酰胺治疗好转，本次复发主要表现：

①蛋白尿（＋＋＋）～（＋＋＋＋）及肾性高血压，镜下有少量红白细胞，肾功能轻度受损，血浆清蛋白无明显下降，血脂（TC及TG）正常，水肿不明显，符合狼疮肾炎的诊断。

②神经系统损害，主要表现为右侧肢体偏瘫及左肢体不自主活动，脑CT示“左侧脑室体旁腔隙性梗死”，但病变范围不仅限于该部位，可能累及脑中动脉系统或基底核，其病理基础为脑部小血管炎。

③肝功轻度受损及血小板减少。

（2）本患者SLE病史9年，曾因LN应用泼尼松外，长期、多次应用环磷酰胺静脉注射（总量不详）并取得较好效果，自2004年后停用直至本次复发，此期间仅用泼尼松5mg/d维持，未再应用其他免疫抑制药。本次复发显然与维持用药不足有关。

（3）本次复发因病情较重，累及神经系统，LN再次加重，在治疗上先选用霉酚酸酯（骁悉）1.0g/d连用3个月无明显疗效，经改用来氟米特（爱若华）10mg/d，3个月后症状明显改善，肢体活动显著好转，不自主活动消失，尿蛋白减少，血压下降。经随诊用药后15个月间，患者精神佳，体力明显改善，血小板升至135×109/L，尿蛋白稳定在1（＋），神经系统无异征，血压正常，肾功基本正常，取得了明显的疗效。目前泼尼松7.5mg/d、来氟米特10mg/d维持。

（4）来氟米特（LEF）自2000年在中国开始应用后，对类风湿关节炎的治疗取得了肯定的疗效。自2002年以来，国内对该药治疗LN进行了多中心临床试验也取得了较好的临床疗效，其疗效与环磷酰胺相当，与激素合并应用对活动性增殖型LN的诱导缓解治疗有较明显的疗效。一组47例的分析（中华内科杂志，2005，44（9）：672－6）表明，LEF＋泼尼松组有效率达80%，完全缓解率40%，CTX＋泼尼松组有效率75%，完全缓解率25%，复治组应用LEF＋泼尼松疗效差于初治组，有效率60%，完全缓解率则低至6.7%，说明SLE合并LN宜及早治疗，争取及早使用CTX或LEF。推荐的LEF治疗剂量较大，先按1mg/kg（不超过60mg）连续服3d后改为30mg/d持续口服半年。LEF治疗LN患者一般在用药后1～2个月开始起效，3个月后明显有效，曾用其他免疫抑制药治疗无效或复发者改用LEF仍然有效。该组不良反应发生率达65.7%，其中感染占22.9%，尤其带状疱疹较多，其次为脱发、腹泻及皮疹，可引起血压升高及白细胞减少（占5.7%）或血小板减少（占8.6%）其不良反应的发生率较LEF治疗类风湿关节炎时发生率为高。本患因身材矮小，体重低，仅用10mg/d即获良好疗效。

LEF抑制IL－2的产生，减少抗体生成，抑制炎症及免疫活性，并有较强的抑制抗ds－DNA抗体生成作用，能明显减轻肾小球肾炎的病理表现，减少IgG免疫复合物在肾小球内的沉积，据报道，在治疗过程中发现ANA及抗ds－DNA阳性率均有明显降低。有报道抗ds－DNA抗体转阴率为12.9%。本患者治疗前ANA　1：320（＋），ds－DNA（＋），3个月后ANA降至1∶100（＋），ds－DNA（±），与报道一致。

（5）本患者19岁，自幼患SLE，常年服用激素，尤其在幼年大剂量服用造成肥胖，遗有全身皮肤撑纹，缺乏弹性，发育明显停滞（身高仅1.45m），本次发作除狼疮肾炎表现外又出现肢体偏瘫及不自主运动，给患者肉体及精神造成极大的痛苦，就诊时患者神情抑郁、表情痛苦，寡言少语、活动困难，十分令人惋惜与同情。在经过3个月的来氟米特（泼尼松加至15mg/d）后，病情出现明显改观，并逐渐恢复。目前神经症状基本消失，肾炎稳定，与此同时患者精神面貌也大有改观，恢复了笑容和活力，随着体力的增长，已能经常游泳、打乒乓及跑步机上锻炼身体，对生活也有了信心，作为医生也感到十分欣慰。本例以来氟米特为主的治疗不仅对LN，对因血管炎引起的偏瘫等神经系统的损害也取得了显著的疗效。在治疗16个月的随诊中未出现不良反应，说明了本药对SLE的治疗具有广泛的前景，值得进一步研究总结。