甾体抗炎药

1.常用糖皮质激素　常用糖皮质激素（corticosteroids，CS）包括口服、静脉及局部注射用药物。

（1）口服：醋酸泼尼松（强地松），甲泼尼龙（美卓乐）、地塞米松（氟美松）等。

（2）静脉：甲泼尼龙，地塞米松，氢化皮质酮（氢化可的松）。

（3）局部注射：信他米松（信氟美松）、曲安西龙（去炎松）、利美达松（地塞米松棕榈酸酯乳糜微粒）。

2.药理作用

（1）抗炎作用：是目前最强有力的抗炎药物，可迅速减轻炎症局部的红、肿、热、痛，其抗炎机制在于糖皮质激素参与炎症的基因转录，抑制了炎症过程的某些环节如对细胞因子、炎症介质等的影响。

（2）免疫抑制作用：对细胞免疫及体液免疫均有强力抑制作用。糖皮质激素可减弱抗原引起的淋巴转化活性，抑制T细胞生长因子、IL－1，IL－2的生成、减弱淋巴细胞抗体依赖性细胞毒作用。此外，糖皮质激素使循环中B淋巴细胞减少并对Th细胞反应减弱，减少了体内免疫抗体的生成。

3.临床应用

（1）适应证

①风湿病：包括各种弥漫性结缔组织病、系统性血管炎及其他由免疫介导的骨、关节及周围组织的炎症。其中对SLE、PM/DM、PAN及SV应作为治疗基础药物。对成人Still病亦作为首选药物。合并有重要脏器及器官如心、肺、脑、肾及眼损害者应及时使用。

②其他适应证包括变态反应性疾病，肾上腺皮质功能不全的替代疗法，某些肾炎及肿瘤（如淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等）、炎症性肠病等。

（2）给药方法（风湿病）

①一般剂量长期疗法。常用剂量为泼尼松0.5～1mg/（kg· d）（或相当的其他制剂），上午8：00　1次口服（或分3次给药），疗程6～8周。然后视病情逐渐减量，本方案适用于SLE、PM/DM、PAN及巨细胞动脉炎等病的活动期。

②小剂量长期疗法。泼尼松≤15mg/d，长期上午8：00服用。此方案作为病情控制后的维持治疗，可防止病情复发。也是类风湿关节炎初始治疗常用剂量或作为在慢作用药物开始出现疗效前的过渡用药。

③大剂量冲击疗法。常用甲泼尼龙500～1　000mg/d加入5%葡萄糖250ml，缓慢静脉滴注1～2h，连续3d为一个疗程。如病情需要间隔2～4周可重复一个疗程。间隔期和冲击后需口服泼尼松0.5～1.0mg/（kg·d）。冲击给药1～3次，一般不引起或加重丘脑－垂体－肾上腺﹙HPA﹚轴反应。但可引起感染等并发症，临床上适当减少甲泼尼龙冲击剂量﹙≤200mg/d﹚连续3～5d，对一些较重的病例也常能取得较好的效果。冲击疗法适用于SLE危象、严重狼疮性肾炎、重症PAN及RA等。

④隔日疗法。可预防病情复发，对病情已缓解的病例，隔日早晨一次服用，可减少激素副作用，对HPA轴的影响最小。在疾病的活动期不宜采用隔日疗法。

⑤减药指征。在病情已控制，或对激素治疗无反应，出现严重毒副作用及出现机会菌感染不能控制时应减量并逐渐停用。减量方法及速度视病情及激素用量大小，疗程长短及减量中的反应而定。

⑥关节腔局部注射。一般使用长效制剂如曲安西龙（去炎松）、倍他米松或利美达松。可缓解关节严重疼痛、减少积液及恢复功能，局部注射可减少全身不良反应。但同一关节1年之内不宜超过3次，以减少感染机会及类固醇晶体性关节炎的发生。

4.不良反应

①药源性肾上腺皮质功能亢进。向心性肥胖、满月脸、多毛、低血钾、高血压、糖尿病等，停药后可逐渐消失。

②医源性肾上腺皮质功能不全。突然停药所致，可引起恶心、呕吐、低血糖、低血钠、高血钾、低血压等撤药反应，合理逐渐撤药可预防。

③诱发加重感染。泼尼松20～60mg/d时，防御功能下降，易感性增加。

④诱发或加重溃疡。增加胃酸及胃蛋白酶分泌，易发生消化性溃疡或原有溃疡加重。

⑤骨质疏松。严重时可出现椎体压缩性骨折。与用药剂量和疗程相关。应注意补钙及维生素D，绝经妇女可予雌激素替代疗法。发生率，在泼尼松总量＞1g时约有80%出现骨质疏松。

⑥无菌性股骨坏死。多发生于长期大剂量激素治疗时，主要累及股骨头及其他大关节，发生率约5%。

⑦肌病。大剂量激素治疗时，可出现近端肢带肌无力，应停止激素应用。

⑧行为与精神异常。糖皮质激素可导致过去有精神病史的患者复发，也可诱发精神异常，如神经质、失明、情绪异常乃至抑郁－躁狂或精神分裂，甚至有自杀倾向。

患者如有高血压、糖尿病、骨质疏松、消化性溃疡、慢性感染（尤其是结核）、肥胖、青光眼及有精神病史者尽量不使用激素，如果必须使用则需充分权衡风险/效益比，并在应用时采取相应措施。

5.应用糖皮质激素注意事项

（1）糖皮质激素的治疗无严格标准化，但必须合理使用，治疗剂量及方案必须个体化，剂量应用大小，疗程长与短需视病情而定。应用激素期间必须在医师严格观察下，随时调整剂量。

（2）按糖皮质激素作用时间长短可分为短效（如氢化可的松）、中效（泼尼松及泼尼松龙）和长效（如地塞米松）。长效应作为临时用药，不宜长期应用，短效者抗炎效力弱，作用时间短，不适宜抗风湿治疗。抗风湿治疗应选用中效激素。肝功能正常者选用泼尼松，肝功受损者宜选甲泼尼龙。

（3）服药时间：按照自身糖皮质激素生理曲线特征，上午8：00为峰值，3/d长期服用会损害HPA轴，故长期服用应1/d，上午8：00顿服。2周内短期应用可3/d服用。为避免一次用量过大刺激胃黏膜，可在服用早期3/d服药，长期应用改顿服，或加用H2受体阻断药（如法莫替丁）抑制胃酸分泌过多。

（4）糖皮质激素减量后如有应激情况（如手术、分娩、创伤等）应适当加大激素剂量。