葛可久《十药神书》论治肺痨

元代医学家葛可久撰《十药神书》，为我国现存第一部论治肺痨的专书。书中论及肺痨咳嗽、咯血症的处理以及病后饮食调养，堪称后世治痨必循之法。

（一）析病因，察虚损，止血为首务

纵观《十药神书》对肺痨的治疗，均列方于前，述症于后，用药之法，逐一条陈。所示10方，冠以甲乙丙丁戊己庚辛壬癸10字，其中治疗肺痨血证3方（十灰散、花蕊石散、独参汤）；治疗肺痨气血精津虚损证3方（保真汤、白凤膏、补髓丹）；治疗肺痨久嗽、痨热熏肺转为肺痿证3方（保和汤、太平丸、润肺膏）；治疗肺痨热嗽壅盛证1方（沉香消化丸）。其列症状均无舌脉之象（采用舍脉从症法）。这种以方统证的体例精辟扼要、提纲挈领，在运用时一目了然。细读《十药神书》，葛氏认为肺痨的发病原因主要是人体气血精津内虚，痨虫乘虚袭人，感受为病。在自叙中指出“盖因人之壮年，血气充聚、津液完足之际，不能守养，惟务酒色，岂分饥饱？日夜耽欲，无有休息，以致耗散精液”，病即生矣。把肺痨的临床表现“呕血吐痰、骨蒸、烦热、精竭形羸、颊红面白、口干咽燥、小便白浊、遗精盗汗、饮食难进、气力全无”的病机，归纳为“火乘金位”。病情迁延日久，阴损及阳，元气耗损，阴阳两亏，其虚损不仅在肺，久则累及脾肾，治疗不及时“重则半年而毙，轻则一载而倾。”指出用药治疗时，大寒大热之药，不能妄投乱进，“大寒则愈虚其中，大热则愈竭其内。”应根据虚损不同，治肺宜清金保肺，勿妄投大寒之药，免伤中土，以利生金；治脾应培土调中，勿进大热之品，免伤肺阴；治肾应益其精，调其脾胃。深刻揭示了治疗肺痨用药的真谛。

葛氏认为肺痨的咳血、咯血，动则多于火，损者多于气，火盛则迫血妄行，气伤则血无以存。故须急则治其标，止血为首务，减得一分上升之火，留得一分自家之血，后以化瘀、补气而收功。其治疗呕血的程序为：①泻火止血，“先服十灰散遏住”。方中大蓟、小蓟、荷叶、茜草、白茅根凉血止血；棕榈皮、侧柏叶收涩止血，配栀子清泻肝胆之火，大黄导热下达，折其上逆之势；牡丹皮与大黄同用，降火之中合散瘀之品，使血止而不留瘀，组方严谨，确有独到见解。②化瘀止血，葛氏认为吐血即止，而离经之血蓄而不行，存在体内“干血为痨”，壅反为害，迁延数日，有形之血然以速生、冀复元神，必须使“瘀血化为黄水”，“须以花蕊石散止之”。③补气摄血止血。《十药神书》第三方“丙字独参汤，止血后，此药补之”，“令其熟睡，不要惊动，醒则病去六七矣。”然而，葛氏用人参，一是虑失血之后，藏阴大虚，阴虚不能维阳，阳亦随脱，故用二两，任专力大，倾刻奏功；二是以人参补气，因阴虚壮火食气，气不摄血，恐咳血复发，与其他医家，温补回阳迥然而异，不囿俗见。但人参虽有补虚之功，而咳嗽者忌之，葛氏告诫医家：应“细呷之，服后熟睡一觉”，则血从心脏而生，沛然莫之能御。

（二）养真元，固根本，奇而不离正

葛氏在《十药神书》自叙云：“夫人之生，皆禀天地之气而成形，宜乎保养真元，固守根本则一病不生，四体轻健；若曰不养真元，不守根本，病即生矣。”真元者，肾也。葛氏治“久痨虚惫，髓干精竭，血枯气少”，从常规用六味地黄丸增减，而遣癸字补髓丹，为肺痨病人觅一回春之路。立方之法旨在调脾胃，鼓舞脾土散精以滋肾精。方用山药、莲肉、京枣、霜柿，取日食之果菜，以悦脾胃之性情；用猪髓、羊髓、甲鱼、乌鸡、牛胶、血肉有情之品，以充脾胃之虚馁，纳四君子汤补脾益气，平胃散和中消导，知母黄柏滋阴降火，自得肯綮。《内经》谓：“精不足者，补之以味。”惟方中黄蜡一味，俗医见之无不惊骇。《本草备要》谓服此物着于肠胃，令人泻利不止，而不知此物性涩，有补髓续绝之功。清代医家王子接在《得宜本草》注云：“黄蜡性味缓涩，有续绝补髓之功，专调斫丧之阳，分理溃乱之精，故为元阳虚惫、遗浊带下之神品。”葛氏认为：根本者，“气血精津也”。通常医者治疗肺痨失血证，往往循调血者以气为主、调气者实肺为司之陈规，采用泻肺中之伏热，益下焦之化源。而葛氏“治虚弱、骨蒸、体虚”却用保真汤，益气补血，滋阴降火另辟新径。方中以十全大补汤去川芎、肉桂大补气血；用麦冬、五味子合人参为生脉散益肺气、养肺阴，并收敛耗散之肺气；用天冬合熟地黄、人参为三才丸，上以补肺阴，中以益脾气，下以壮肾水；合三方于一方中，则气虚、血虚与阴虚均因得补而渐复。又以生地黄补肾阴、知母、黄柏滋阴降火、柴胡退痨热、赤芍凉血热、赤茯苓清心利水，地骨皮清肝之虚热，阴复火降，内热得平，则骨蒸自退。更用陈皮、厚朴理气健脾，和胃宽中，则方中补气补血、滋阴降火，诸药均能发挥其功效。组方轻重得宜，大有法度。《傅青主女科》产后用保真汤系本方加减化裁而来。

（三）审病势，通权变，达神而诀要

葛氏在《十药神书》中治疗肺痨仅列十方，然十方中错综变化，似有千百方蕴藏于内。从方测证，无不闪烁着葛氏审病势、通权变的辨证精髓。

1.详审病势，同中求异　葛氏在治疗肺痨日久，发为肺痿中，具体病情具体分析，不是示一方而终之。主张治疗肺阴不足，虚火上炎。久嗽咳逆上气用润肺膏；治疗久嗽阴虚内有痰火，兼挟风寒证用保和汤；治疗久嗽、咳血、吐血证用太平丸，三方均治肺痿，立法处方大相径庭。

2.通权达变，随证加减　葛氏在十方中明示药物加减有二方。一为治“久嗽肺痿”的保和汤，指出：血盛加炒蒲黄、茜根、藕节、大蓟、小蓟、茅花、当归；痰盛加南星、半夏、陈皮、茯苓、枳壳、枳实；喘盛加桑白皮、陈皮、萝卜子、葶苈子、紫苏子；热甚加山栀子、黄连、黄芩、黄柏、连翘、大黄、款冬花；风甚加荆芥、防风、菊花、细辛、香附子、旋覆花；寒甚加人参、桂枝、蜡片、芍药。一为治“虚弱、骨蒸、体虚”的保真汤，条文下有“惊悸加茯神、远志、柏子仁、酸枣仁；淋浊加萆檞、乌药、猪苓、泽泻；便涩加石苇、扁蓄、木通、赤苓；遗精加龙骨、牡蛎、莲心、莲须；燥热加石膏、滑石、鳖甲、青蒿；盗汗加浮小麦、牡蛎、黄芪、麻黄根。”二方共加减药物59味，加减选用药物精当决要，临床医家仍袭用至今。

此外，葛氏在《十药神书》中颇讲究服药的方法。①察病情间服：“久嗽肺痿”用保和汤，“以水二盏、生姜三片，煎一盏，入饴糖一匙调服，日三食后各进一盅，与保真汤相间服。”②区别病人性别调服：“五藏崩损，涌喷血成升斗”用花蕊石散。“男子用酒一半，女人用醋一半，与童便和药服。”③排去异物服：如病人喉中有痰不甚者，葛氏云“每日仍浓煎薄荷汤灌漱喉中”后“用太平丸徐徐咽下……”“如痰壅，却先用饧糖烊消化丸百丸吞下，又依前嚼太平丸，令其仰卧而睡，嗽必止矣。”这对增进临床疗效不无裨益。