陆石如依四时气候变化治疗咳嗽

京城名医陆石如指出：咳嗽是中医的病名，很多疾病均可引致咳嗽。因其发病原因很多，治疗亦较复杂，所以辨证施治甚为重要。否则，片面地观察病情而给以止咳、化痰、清热、降气等药，常不能收到满意的效果。

咳嗽与四时气候变化关系甚为密切。四时气候依春、夏、秋、冬规律而递移。但气候变化常出现非其时而有其气的异常改变。当人体适应功能减退时，就会导致“内外合邪”，发生多种疾病而引起咳嗽。因此，治疗咳嗽须依四时气候变化及个人体质不同而异。陆石如医生经验：

（一）春季咳嗽

1.内热外感咳嗽　春令阳气上升，雨量稀少，气候干燥，致肝阳内动，热自内生。又由于更衣非时，劳汗当风，皆易招致外感。主证可见：发热，微恶寒，头痛，四肢痠痛，无汗或微汗出，声重，鼻寒涕多，喷嚏，咳嗽无痰或少量白痰。舌苔薄白、质淡或微红，脉象浮数或弦数。

治法宜辛凉解表。用桑银汤加减（即桑菊饮加银翘散）。患者服桑银汤之后，如翌日汗出表解，上述证候消退，面容转润，再以桑银汤去荆芥穗、薄荷，加酒黄芩6～9g以清余热，可不必再令出汗。此后如咳嗽渐次稀少，痰色微黄而稠，再以该方去牛蒡子，加栝蒌皮6～9g，知母6～9g，继服1～2剂，咳嗽渐止而愈。若服桑银汤之后，汗出不畅，上述证候不退，仍以原方继服1～2剂，以表邪得解为度，不可改弦易辙。若患者大便燥结，或素有燥结病史，应加知母9g，全栝蒌12～15g，不可早用硝黄而引邪入下。

对此类春季内热感冒咳嗽者，切忌用辛温解表法。如用辛温发汗过多，反助内热，使咳嗽更重。需再用白虎汤、三黄汤等方以降热肃肺，可获治愈。若病初治疗不当，尤其误用辛温解表，以致前期证候不去，咳嗽加重，痰稠难出，甚则欲呕，伴有气喘、烦躁、面色红赤或青白，舌质绛而苔白垢，脉象弦大有力或洪大有力，此为表邪未解，化热入里，伤及肺脏。治以麻银汤（即麻杏石甘汤加银翘散），热甚者加羚羊角粉0.3～0.5g冲服。如咳嗽频数，胸胁作痛，可加入北细辛0.5～0.9g，待汗出、气喘热退后，仍以桑银汤去荆芥穗、薄荷，加酒黄芩治之，以咳嗽消失为度。

老人、儿童治法如前，唯药量权衡适宜，可用成人量之1/2 或1/3。但体质坚强之老人，药量过小亦不能奏效。

对室外劳动者，或久居寒冷地带而患感冒咳嗽者，因其皮肤坚强，腠理固密，故桑银汤中荆芥穗应加到9g，配紫苏叶6g，防风6g。表邪过实者，麻黄可用1～3g。待表邪已解，前期证候消退，仍按桑银汤加减治之。

若患者平素表虚易汗，则所有解表药如荆芥穗、薄荷、麻黄、细辛等药用量均宜小。因表虚不耐多汗，否则可造成亡阴之患。

2.挟滞感冒咳嗽　因平素嗜肉贪肥，致胃中积滞，化热上蒸于肺，加之风邪外袭而发病。症状与内热感冒咳嗽相似，以老人、儿童多见。惟发热恶寒比前者为重。自汗出并伴有恶心、呕吐，咳嗽频数而声音重浊，痰稠黄难出，咽喉肿痛，气促，口干不欲饮，面赤红而暗，颜面自汗。舌苔白垢厚或干白薄，脉象浮数或弦数。

治法宜化滞清热，辛凉解表。用桑银汤去荆芥穗，加炒枳壳5～8g，炒莱菔子10～15g，焦三仙各15g。胸膈满闷者，以炒枳壳易为炒枳实5～8g或配入厚朴3～6g，待热退诸证缓解，治法同内热感冒咳嗽类。大便燥结或素日燥结伴有腹痛拒按者，用大黄3～6g开水泡后兑入煎药中，若仍不通畅再加玄明粉3～6g开水冲兑服。

倘以为诸证候似热极之象，而妄投苦寒、降热之品，则使胃中滞食益结，而无形之风邪与滞热相搏，治疗更为棘手。若风邪挟滞从热化入里，伤及肺脏，喘息发作仍按内热感冒咳嗽类治法，用麻银汤配伍化滞消导诸药治之。如患者旧有胃病吞酸脘痛，则不予焦三仙，因其中焦山楂味酸，恐酸收之药增加胃疼，可改用焦麦芽10～12g，焦神曲10～12g。凡挟滞感冒咳嗽者，在护理上应令患者多饮水，暂忌生冷、荤、肥等食物。

3.郁湿感冒咳嗽　因嗜酒贪饮，湿自内生，气机失宜，阳气微弱，感冒风寒，则风湿相搏，咳嗽因之而发生。湿属阴邪，氤氲粘腻，咳嗽较为缠绵难愈。主证与内热外感咳嗽相似，惟体重多卧，口渴不欲饮，颜面淡黄，有轻微浮胀，伴有微热、午后较重，咳嗽痰多，稀而有沫。舌苔白滑薄或黄垢厚滑，舌质胀大，两侧齿痕，脉象弦滑或滑。

治法宜温散风寒，祛湿化痰。用杏苏散加芥穗6g，牛蒡子5g，南薄荷5g，藿香叶9g，滑石15g。服两剂后令微汗，待前期证候消退，仍以杏苏散加滑石15g，通草5g，连服2～3剂可愈。如湿邪过盛，湿痰较多，可加入生桑皮6g，葶苈子5g，鲜芦根10g。

郁湿与风邪相搏结入于里，伤肺而喘促，发热更剧，脉象转为弦滑数或浮数。治疗以麻银汤加法半夏、化橘红各8～10g。咳嗽胸胁作痛者，加北细辛1g，服1～2剂后，热退、喘憋减轻，仍以杏苏散方加减，继服数剂而愈。

4.内伤招致外感咳嗽类　因冬令失于养藏而逆肾气，或冬不藏精致使津液内伤，阴虚水不涵木，肝阳上扰肺金；或冬季做温室工作，汗泄较多，耗伤津液，以致肺失奉养，风邪袭虚而致病。主证同内热外感咳嗽，惟自汗出，口渴思饮，干咳无痰，面容干瘦无泽，呈急性病容。咽喉干痛，大便燥结。舌苔干白、津少、舌质瘦绛，脉象细数或微弱而数或浮而无力。

治法宜辛凉解表，兼以养阴清热。以桑银汤去荆芥穗，牛蒡子、薄荷均以小量为宜。另加入生地黄、玄参各9g，石斛6～9g。大便燥结者加全栝蒌9～15g。药后令微汗出即可。若药后仍遗有咳嗽，气逆不解者，可以前方加代赭石、旋覆花各6～9g，如仍不止者，再加黛蛤散5～9g。最后以养阴清肺汤去薄荷，加玉竹9g以清余热。

阴虚于内，风邪乘之入里而伤肺者，高热气喘，脉转为弦细数有力或浮数，仍以麻银汤治之。但麻黄用量要小，以0.6g为宜，同时加入生地10g，玄参10g。阴虚较甚者，加杭白芍9g。邪热盛者加羚羊角粉0.6～0.9g。待热退，证候消减，仍以桑银汤加减服2～3剂，以咳嗽停止为度。善后以养阴清肺汤加减而调理。体质过弱者，可选二甲复脉方治之。如气虚者可加人参1.5～3g（另煎兑入）。

5.七情所伤而招致的外感咳嗽　因七情之中以怒伤肝，思伤脾，忧或悲伤肺，外邪乘虚而入较为常见。七情所伤之外感咳嗽各有其特点。气血上逆，肝热上升的外感咳嗽，头痛眩晕，呕吐较重，胸胁满痛，面赤而暗，舌苔干白、质绛，脉象弦大有力。久郁伤肝，血虚肝热的外感咳嗽，表现精神忧郁烦躁，夜不成眠，脘满胀闷，胸胁疼痛，面容清瘦，两颧干赤，唇舌咽干，舌苔干白、质红，脉象沉弦或弦涩有力。忧或悲伤肺而招致的外感咳嗽，其咳声重不扬，咽痛声嘶，语音不出。

治法上，对七情所伤的外感咳嗽用药要表里兼施，既要解表驱邪，又要清其怒火或舒其肝结，否则达不到预期效果。对怒伤肝兼有外感咳嗽者，除用桑银汤解表，还需加入银柴胡6g，龙胆草3～6g，黄郁金4.5～6g，香附4.5～8g，胸胁满胀甚者，加青皮6g，对久郁伤肝者，可用丹栀逍遥散加香苏散合剂化裁，药后微汗出去薄荷，加黄连3～4.5g，栝蒌皮10g，银花10g，杏仁6～9g。如大便燥结，加全栝蒌9～15g，知母6～9g。此病收效较缓，可酌情配伍降逆清热止嗽药，如代赭石、旋覆花各6～9g，黛蛤散4.5～6g，去苏叶，可连服2～3剂而愈。

对忧悲伤肺者，可用养阴清肺汤加桑银汤去荆芥穗，药后汗出表解，再以养阴清肺汤酌情配伍止嗽润肺之品，如紫菀、沙参等。上述各证若治疗不当，邪热亦能入里伤肺而成喘息之症，其治疗仍用麻银汤配伍上述解郁调气、降逆诸品治之。

在“非其时而有其气”的情况下，有未至而至的春行夏令或久旱无雨或阴雨连绵，皆能使人体有不同程度的燥从内生，或蓄湿停饮，其治疗不同于初春的外感。如春行夏令，久旱无雨，燥从内生的各种感冒咳嗽，解表方中荆芥穗、薄荷量宜小。因为气候炎热，人体腠理疏松，以不用较重发汗药为宜。虽非麻黄、桂枝亦应慎用。荆芥穗、薄荷用量以减半为妥。同样道理，在选用麻银汤时，麻黄用量减半，在必须用细辛时其量亦应减半，因麻黄、细辛发散力强，恐过汗损阴于病不利。生石膏用量应加倍，配伍所用黄芩、知母用量应从重。因内生之燥热，非辛寒、苦寒不足以遏止之。如春雨连绵，致使人体蓄湿停饮，在选用桑银汤、麻银汤治疗时，需酌加滑石、通草及少量法半夏、化橘红，以渗湿导饮。若春末夹杂暑邪，则祛暑药如鲜藿香叶、鲜佩兰叶、扁豆花、竹茹等亦应酌加。如阴雨不晴，表邪不解时，还可少加香薷。

（二）夏季咳嗽

夏季分初夏和长夏。初夏多干燥，长夏湿盛热亦盛。夏季多系暑邪或湿邪为病。

1.暑邪所致的咳嗽　此型咳嗽为暑热乘袭于肺所致。张子和在《儒门事亲》中记载：“热乘肺者，急喘而嗽，面亦潮热，手足寒……非暑咳之云乎？”朱丹溪在《丹溪心法》中云：“夏是火气，炎上最重。”以上均说明夏日中暑可致咳嗽。主证可见干咳无痰，咳声清高，咽干口渴，面赤潮热。舌苔干白、质绛，脉象弦缓大或弦数。

治法以祛暑清火为主。遵吴鞠通对暑热咳嗽的治疗方法，用白虎汤、清络饮合剂加减。如津液短少，加麦冬6g，竹茹6～9g；大便干燥者，加全栝蒌9～15g；大便溏泻者，加滑石9～15g，川黄连3～4.5g；肺气不畅、咳嗽较重者，加杏仁、浙贝母各6～9g；如挟有食滞者，加炒枳壳、建神曲、焦麦芽等。药后咳嗽见轻，痰出较易，可将白虎汤部分药量减半，继服2～3剂而愈。

2.湿邪所致的咳嗽　盛夏之日身居深堂大厦，或风地树阴下乘凉露宿，或过食生冷，图清爽于一时，以不出汗为快，致使汗不得出，阳气无从发泄，湿邪内著，造成因暑而病湿，寒邪袭于肌表而发病。主证为发热，头痛，无汗，恶寒，身形拘急，肢体痠痛。与春季外感表邪不解者无大异。

治法：桑银汤加藿香叶6～9g，佩兰叶6～9g，苏叶2～5g，扁豆花6～9g，法半夏、陈皮、茯苓各6～9g。大便溏泻者，加大腹皮9～12g，泽泻6g；阴雨连绵、气候潮湿、无汗出者，可加香薷3～5g。药后表邪已解，病情好转则去发汗药继服2～3剂而愈。

3.因湿而致的暑咳　因阴雨连绵濡暑正盛，又过伤于冷而致的咳嗽。主证为咳嗽声音重浊，痰多唾不畅，或渴不多饮，汗出，胸痞，头胀作痛，身重恶寒，关节疼痛，面色淡黄，精神疲倦，恶食。舌苔滑白、质胖，脉象弦细或缓濡。

治法以小半夏加茯苓汤与一加正气散化裁。目的为祛暑渗湿，通达阳气，促使正气畅旺，增强抗病能力。如感凉重者，加蔻仁1.5～3g，甚者加草果1.5g；暑湿过盛，汗出不畅，表邪未解者，加藿香叶、佩兰叶各6～9g，苏叶3～5g；汗仍不出者，加香薷4～6g；大便溏泻、小便短赤者，加泽泻、猪苓各6～9g；胃纳不佳者，健胃化滞药倍之。

（三）秋季咳嗽

秋季气候分两个阶段：一为初秋始凉，暑湿之气未衰，一为深秋寒冷，渐入闭藏阳潜之时。更有“非其时而有其气”的久旱或秋雨连绵的异常变化。发病原因不一，症象也就错综复杂，现分述如下：

1.前候伏邪致咳嗽　前候伏邪乃夏季感受外邪，至秋季发病。分伏暑和暑湿两种。伏暑是夏令感受暑邪，当秋凉骤至而暑病始显者。暑湿乃暑月伤湿，是夏令避暑喜凉或过食生冷，待秋令感邪引动之下，邪势弥漫益甚而症象始现。临证表现和主治证、治法与夏季咳嗽之1、2相同。

2.现行时令的湿邪为病　秋季阴雨连绵，气候潮湿，人体多湿郁。深秋冷风闭束皮毛，汗不得出，阳气无从外透，湿邪内著，侵袭于肺。又有湿热与湿寒之分，两者又可互为转化依体质强弱而易。湿邪易与热邪相搏结而成湿热。阴虚气弱体质则湿从阴化，表现为湿寒。素有痰饮咳嗽和水气病咳喘者，秋令气候肃凉，发作更重，多属于寒湿咳嗽。秋季湿热咳嗽的临证特点是发热不甚，恶寒较重，身重疼痛，头痛眩晕，神倦嗜卧，无汗，口渴不欲饮，咳嗽痰多，面色淡黄。舌苔滑白、质润或微红，脉象浮滑或滑数。秋季寒湿咳嗽的临证特点是咳嗽多痰而稀，咳出较易，面容暗白紧瘦。无汗恶寒，身疼拘急，胸满不欲饮。舌苔白薄或灰白、质淡或胖胀，脉象沉紧或双弦。

治法：秋季湿热咳嗽应以清热解表、芳香化湿法。可用桑银汤加苏叶3～5g，藿香叶9g，滑石9～15g，依热势轻重可加酒黄芩3～9g；若湿邪伤肺又传于大肠为遗矢，此因湿胜而泄泻，治疗时应于桑银汤中加川黄连3～5g，黄芩6～9g，通草2～5g，大腹皮6～9g，泄泻甚者，酌加厚朴4～6g，陈皮6～9g，车前子9～12g；挟滞者，则加消导化滞之品；若湿热与表邪不解，酝酿化热入里，肺脏重伤，高热气喘者，治疗同春季风热之邪内陷用麻银汤加渗湿诸药。治疗寒湿咳嗽，宜从温通解表法，用二陈汤、六安煎加减。气血特虚者，则可选用苏子降气汤加减治之。素有痰饮咳嗽气喘，秋令发作加重者，宜温药和之，用苓桂术甘汤治疗，其中桂枝、生姜用量应酌情加重。

3.秋燥伤肺咳嗽　燥气伤肺，实为胃中滞热上蒸于肺，因秋令食欲畅旺，多食则化热内蕴。若秋令雨少气燥，又为风凉外袭，在此“内外合邪”情况下，咳嗽即应之而生。主证为轻微头痛，恶寒，无汗，咳嗽稀痰，鼻塞咽干。舌苔白垢、质红，脉弦。

治法：早期用杏苏散加减；后期滞热化火用清燥救肺汤加减。

（四）冬季咳嗽

1.前候伏邪的湿性咳嗽　“秋伤于湿，冬生咳嗽”，此为秋令多饮之患，或久居潮湿处所或湿气素盛之体质，属冬令寒气外侵而招致咳嗽。主证与治疗方法同秋季湿邪为病的咳嗽。

2.现行时令的寒咳　此乃冬季常见的时令病。冬令寒邪外袭，先伤于肺。肺为诸脏之上，寒邪侵入是冬季发生咳嗽的主要原因。主证为头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风寒，无汗，咳嗽无痰。舌苔薄白，脉象浮紧或浮缓。

治疗用发汗解表法。因为寒邪劲急，非辛温之品不解其表。以麻黄汤服一剂药后汗出表解。如咳嗽仍未停止，即于原方去桂枝，并将麻黄用量减少。痰多加法半夏6～9g，化橘红9g，继服1～2剂，以咳嗽停止为度。若饮食内伤较重，脾胃阳气被困，除具备以上病状外，兼有中满呕逆见证者，可在麻黄汤中加入厚朴、半夏、陈皮各6～9g。若肺咳不已，遗入大肠，咳嗽兼有泄泻者，于麻黄汤中佐二陈汤或五苓散治之。

3.冬行春令的咳嗽　若遇冬令雪少，气候干燥，“非其时而有其气”的异常气候，或冬温流行并发咳嗽，治疗原则同于春季咳嗽。