采用BTB移植物重建ACL以往是ACL重建的黄金标准。此项技术的优势在于移植物具有足够的强度和刚度，研究显示14～15mm宽的BTB移植物的平均强度相当于正常ACL的168%。此外，移植物两端的骨块使BTB移植物与骨隧道的愈合早而可靠。采用BTB重建ACL的缺点除了供区并发症外，最主要的是无法进行ACL的解剖重建。
在“真正”的“黄金标准”中，采用BTB重建ACL时，移植物两端的固定采用的是界面螺钉固定。这种固定方式存在一定的缺陷：首先在股骨端，由于使用界面螺钉，股骨隧道不能最大限度接近过定点，并且即便采取了防范措施，也存在隧道壁破裂的可能；另外，由于隧道壁骨质疏松程度的不一，隧道与骨栓匹配程度不同，螺钉挤入时与骨栓平行程度的变化，螺钉固定的可靠性并不能够保证。从另一方面讲，由于骨栓与骨隧道的愈合仅需要6周左右的时间，几乎不存在不愈合的可能，用螺钉强力挤压的必要性也值得商榷。在采用BTB重建ACL时，改用悬吊式固定，能有效避免界面螺钉的一些缺点。
（一）适应证和禁忌证
ACL重建的目的在于恢复膝关节稳定性、避免损伤复发及半月板和关节软骨的损伤。任何年龄希望恢复运动功能的患者，如果无使用髌腱作为移植物的禁忌，都可以采用BTB进行韧带重建。采用BTB重建ACL有一些特殊的适应证：全身性韧带松弛的患者相对禁忌采用HT重建ACL，而BTB刚度较大，如果必须采用自体移植物重建ACL的话，BTB是最佳选择；对于合并有膝关节后内侧韧带结构损伤的患者，也不宜采用HT进行重建ACL，因为月国绳肌是膝关节后内侧的动力性稳定结构，采用HT重建ACL会进一步损伤膝关节后内侧的稳定性，此时可以采用BTB进行重建。
对于经常跪地工作（如地毯工、木匠等）的患者禁忌采用BTB重建ACL，因为该方法造成的膝前痛和跪地痛会直接影响工作；髌腱短小、有损伤或有病变的患者，髌腱本身没有可利用性，禁忌采用BTB重建ACL；患髌股关节疾病的患者，为了避免加重症状，也禁忌采用BTB重建ACL。
（二）术前检查
见月国绳肌重建ACL相关部分。
（三）手术方法
1.常规操作 见月国绳肌重建ACL相关部分。
2.移植物的切取 自髌骨下极开始，至胫骨结节内侧1cm处，在髌腱表面做一斜行切口。自肌腱表面仔细剥离腱鞘。肌腱切取的宽度不可超过髌腱总宽度的1/3。切取过程中应注意方向与髌腱纤维平行。一般来说，髌腱和骨块的宽度为10mm左右。对于体形较小的患者，髌腱较窄，切取的中1/3部分也相应较窄。采用摆锯和骨刀，先切取胫骨骨栓。当胫骨骨栓切取后，用一把巾钳将伸膝装置向远端牵拉，使髌骨远端暴露于切口内，可以尽可能缩小切口。然后使用同样方法，切取髌骨骨栓。骨栓的宽度与切取髌腱的宽度相等，长度约20mm（图4-7-31）。
图4-7-31 用微型骨钻切取髌腱
3.移植物的处理 由助手在肌腱操作台上进行移植物的处理。首先剪去移植物上多余的软组织，用咬骨钳将两块骨栓的直径修剪至9mm或10mm粗细，并将骨栓边缘修成圆形使其能顺畅地通过隧道。修剪后，每个骨栓应该可以轻松通过内径与骨隧道直径相等的套管。随后再使用直径2.5mm的细钻头在每个骨栓的中央部钻一孔，垂直骨栓肌腱面，在骨栓端部锉一凹槽。从肌腱紧靠骨栓的中央部和骨栓上的骨孔内各穿过1根5号或者6号不可吸收聚乙烯缝线，并在骨栓顶部的凹槽上打结。
在距离近端骨-肌腱结合处7mm处用无菌笔或者可吸收线做标记。测量髌腱和远侧骨栓的总长度。将移植物置于肌腱操作台上，以约80N的拉力进行预牵张。在股骨隧道总长度测得以后，计算出近侧悬吊固定线的长度，将近端固定线穿入微型钢板的中央两孔，在韧带操作板上调整固定线长度后打结固定。在微型钢板的外侧两孔内分别穿入牵引线（6号/5号聚乙烯线）和翻转线（2号聚乙烯线）。
因为ACL等长单束重建时，关节内部分只需要22～25mm，而髌腱的长度约40mm，部分患者甚至更长，这就意味着如果移植物植入时维持近端骨块与股骨隧道内口平齐，则必定有一部分不带骨块的髌腱处于胫骨隧道内（15mm以上）。由于髌腱只填充胫骨隧道的一部分，在髌腱和骨隧道之间将形成一个憩室，可能会造成以下几种结果：①首先是膝关节活动时移植物在隧道内有一个摆动现象，即雨刷效应，会造成髌腱与骨隧道口的撞击，最后可能造成移植物断裂。②其次由于重建韧带的胫骨止点不是在关节线上，存在胫骨止点向远侧移位的问题，会造成膝关节生物力学方面的异常。③第三，会发生移植物远端脱出胫骨隧道外口的现象。由于以上情况的出现，就需要改变远侧端的固定方式。为了避免这些情况的发生，可以加深股骨隧道，使移植物向近端放置，离开股骨隧道内口深入隧道内。但是这样的情况下雨刷现象和止点外移会在股骨端发生，会造成更加不利的影响。因此建议保持股骨端骨块与隧道内口齐平，将胫骨端作为问题端，并根据不同的情况加以处理：如果根据骨隧道的测量和计算，得出髌腱在胫骨隧道内的长度＜15mm，则不需要对移植物远端行进一步处理，仅将远端固定线固定在覆盖于隧道外口的纽扣上即可；如果髌腱在胫骨隧道内的长度＞15mm，则需要将远端骨块在髌腱的适当部位返折，将骨栓与髌腱绑扎在一起，在反折处穿入两根5号或者6号聚乙烯线，做远侧端悬吊固定。如果预计隧道内长度在15～20mm，则在腱骨交界处反折即可；如果预计隧道内长度＞20mm，则应在适当的肌腱部位返折，保证移植物中间有约25mm纯髌腱段。
4.隧道的定位 在隧道定位之前，可根据具体情况，先行髁间凹成形术。胫骨和股骨隧道的定位选择对重建手术的结果至关重要。应避免股骨隧道定位偏前方，防止移植物张力过大及屈膝受限。同样，过于靠前的胫骨隧道会导致移植物与髁间凹发生撞击。Morgan等认为理想的胫骨隧道定位点在髁间棘区域PCL前缘前方7mm处。股骨隧道的定位在过顶点前方7mm。
在确定好胫骨隧道内口位置后,建立胫骨隧道。隧道与胫骨纵轴成45°,与矢状面成15°～30°。先钻入导针，再用取栓空心钻扩出隧道。在扩隧道的同时取出一个松质骨骨栓。随后从胫骨隧道插入股骨隧道定位器，建立股骨隧道。股骨隧道分为两部分，靠近关节腔的粗隧道和靠近外侧的细隧道。粗隧道直径与骨栓的直径相同，长度为27mm；细隧道直径4.5mm。随后分别测量股骨隧道和胫骨隧道的长度，以及两隧道内口间距。
5.移植物的置入和固定 将一根带尾孔导针依次穿过胫骨和股骨隧道，自大腿前外侧穿出。向近侧牵拉导针，带动缝线，将移植物复合体拉入关节。调整移植物使股骨骨栓位于浅侧，髌腱面位于深侧。将近侧骨栓拉入股骨隧道。当标记线到达股骨隧道内口时，近端固定微型钢板已经拉出股骨隧道外口。横转钢板后回拉移植物，钢板横架与股骨隧道外口，完成移植物近端固定。
调整移植物使胫骨骨栓朝向胫骨前外侧，常规将远端固定线固定在覆盖于隧道外口的纽扣上，远端固定时屈膝45°。
如果髌腱过长在股骨隧道内形成长度＜15mm的憩室，则将计算出相应的长度。在胫骨结节部位取相应大小的带皮质骨块，紧贴移植物远侧骨栓缝合于髌腱上，以封闭胫骨隧道近端空腔。如果因预计髌腱在胫骨隧道内留置过多而行远端反折处理，则胫骨隧道内口已被翻转的骨栓封闭，无需其他处理。如果骨栓突出股骨隧道内口，用髓核钳稍加修整即可。将建立胫骨隧道时取下的松质骨塞入胫骨隧道远侧的空腔内。
缓慢伸屈膝关节，最后在屈膝至45°时牵拉远端固定线，检查固定纽扣是否会被拉离骨面，如果能够被拉离，可以旋转纽扣，通过固定线绞缠增加移植物张力。绞缠时建议在左膝进行逆时针绞缠，在右膝进行顺时针绞缠。这样移植物远端可能发生的旋转会使其更接近正常ACL纤维的解剖走行。
6.术后处理与康复 参见月国绳肌重建ACL相关部分。
7.并发症及处理 术中并发症包括髌骨骨折、隧道定位不准确、股骨隧道后壁破裂、移植物和缝线断裂；术后并发症包括髌腱撕脱、活动度受限、关节积血、髌股关节紊乱、股四头肌肌力下降、神经系统并发症、渗出和切口问题。
（1）髌骨骨折：通常由切取髌骨骨栓引起。切割过程中深度过深且不均衡，或是切割后的梯形缺损存在锐利边角，都能在髌骨所受应力增高时导致其骨折。避免切割过深的方法是使用带限位器的摆锯。利用限位器将切割深度限制在8mm，这样还可以避免损伤髌骨下关节面。此外，缺损处的锐利边角须用骨锉磨至半圆形，以消除应力集中点。
（2）股骨隧道后壁破裂：股骨隧道后壁破裂可由钻取股骨隧道过深或关节未保持屈曲位置引起。避免这种情况发生的最好方法是钻股骨隧道时屈膝70°以上，并在关节镜监控下进行。
（3）移植物固定线断裂：由于髌腱的刚性较大，在整个移植物复合体上，固定线是最薄弱的部位。避免固定线断裂的措施有：在打结两根近端固定线时维持大致相同的张力，避免一根紧一根松造成单根固定线受力；移植物初始张力调节适可而止，因为目前对移植物最佳初始张力并无统一意见，并无证明初始张力越高越好。因ACL单束重建时，基本上是前内侧束重建，移植物在屈膝位和在伸膝位基本保持等长，因此无特殊的固定角度。笔者主张在屈曲45°位固定，以远端固定纽扣不被拉离骨面为准。
（4）活动度受限：能引起活动受限的因素很多。术中因素包括隧道的错误定位和髁间凹成形不足。股骨隧道偏前可导致移植物过度紧张，完全屈膝受限。胫骨隧道定位过于靠前可导致移植物与髁间凹撞击，完全伸膝受限。同理，髁间凹成形不足也能导致伸膝受限。最后，术后关节制动和过于保守的康复计划会影响最终的关节活动度。以往ACL重建以后，多采用屈膝45°石膏固定6周，膝关节粘连的发生率很高，容易造成伸膝受限。现在采用BTB重建ACL后不进行制动，并采用更为积极的康复计划，膝关节粘连的发生率大为降低。
总的来说，ACL重建术后关节纤维化是造成活动度受限的主要原因。关节纤维化可能由以下因素引起：术后关节制动、保守的康复治疗、骨隧道位置不准确或交感反射失调。早期发现是治疗活动度受限的关键。初期康复训练，主要是伸膝训练和使用静态或动态支具恢复关节活动。康复训练效果不显著的情况下可在静脉麻醉下行手法松解。术后6周内行手法松解通常能取得很好的效果，术后必须进行积极的康复训练以防止关节再纤维化。如果手法松解无效或术后已超过3个月，则需要在关节镜下或切开行松解手术。如果髁间凹有瘢痕组织形成则需再行髁间凹成形术。同样，松解术后必须进行积极的康复训练以防止复发。如果ACL重建术后纤维化程度非常严重，建议术后6个月以后，关节镜下再行粘连松解手术，过早松解效果反而欠佳。如果活动受限是由于错误的隧道定位引起，则需要行翻修手术以避免复发。
（5）移植物松弛：移植物松弛会导致不稳定症状复发和Lachman试验（＋），可突然或逐渐出现，可能由隧道位置不准确、固定时移植物张力不足或固定失败引起。术后立即出现的移植物功能不全最可能由张力不足引起。隧道-移植物不匹配会使骨栓卡在隧道里，导致移植物无法被拉紧。建立合适大小的隧道、在固定后检查移植物张力能避免这一不必要的并发症。早期（6周内）的急性松弛提示一端骨栓固定失败，一般是悬吊式固定线出现了问题，术中调整所有固定线于相似的张力，有助于避免该问题的发生。不准确的隧道定位会导致活动受限，甚至使移植物断裂。对于后者，须行翻修手术以恢复隧道的准确位置。
（6）髌股关节紊乱：术后髌股关节疼痛是最常见，也是持续时间最长的并发症。确切成因尚不清楚，但一些研究提出了持续屈曲挛缩、髌股关节疼痛和股四头肌萎缩三者之间的关系。Sachs等随访126例ACL重建患者，19%存在髌股关节疼痛，且伴有屈曲挛缩。同样，Aglietti等报道226例ACL重建患者，5%存在髌股关节疼痛，20%存在髌股关节弹响但无疼痛。已发现髌股关节症状和活动度受限成正相关。尽管一些研究提示自体髌腱取材处的病理改变可能是髌股关节疼痛的原因。但Shelbourne和Trumper的研究显示膝前疼痛的发生率与膝关节无法过伸的关联更大，他们对602位ACL重建术后实施积极的，强调膝关节过伸的康复锻炼，并与122例无膝关节损伤的正常个体比较，两组的髌股关节疼痛发生率无差异。所以术后早期进行包括关节活动和过伸的康复锻炼可避免膝前疼痛的发生。只要移植物定位准确，膝关节过伸锻炼不会对关节稳定性产生负面影响。
（7）神经系统并发症：在切取移植物的过程中最容易损伤的神经是隐神经的髌下分支，主要症状是膝关节前外侧小块区域的麻木，这并非主要的问题。神经瘤导致的膝前疼痛更为严重。
（8）关节积液：ACL重建术后关节少量积液为正常反应，对康复无影响。但是如果有大量积液，则会影响整体功能的康复。首先有大量积液时需要制动治疗，会影响康复进程；其次大量积液一般有关节内诱发因素，提示关节内存在异常（如关节软骨表面剥脱）或手术本身存在问题，这些问题会影响最后效果；最后，长期的大量积液会造成关节囊韧带松弛。关节积液时基本的治疗包括减少活动、抗感染药物治疗等，必要时可行穿刺抽吸。进一步治疗需要明确病因。
（9）切口问题：切口问题较为罕见，一般发生在术后早期。当医师试图以最小的切口完成手术时，切口的远端部分就容易出问题，这和术中过分牵拉及钻头摩擦引起的灼伤有关。局部伤口护理通常能解决这一问题。避免此并发症最简单的方法是将皮肤切口向远端延长1～2cm。关节内感染也较少见，对早期发现的患者立即行关节镜下灌洗清创并选用合适抗生素，能得到很好的治疗效果，而不必取出移植物。
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