隐球菌脑膜炎症状

【流行病学】　新型隐球菌脑膜炎是中枢神经系统最常见的真菌感染，其病情重，病死率高。本病发病率虽低，但临床表现与结核性脑膜炎相似，临床常被误诊为后者。随着抗生素和激素在临床上的广泛使用、器官移植手术的推广，真菌感染的发病率有增加趋势。

【病因及发病机制】　病因为新型隐球菌。新型隐球菌广泛分布于自然界，当宿主的免疫力低下时才会致病。皮肤和黏膜是感染的最初部位，常经上呼吸道侵入体内。该病原体的中枢神经系统感染可单独发生，但更常见于全身性疾病，特别是全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病时，如获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、类肉瘤病、结核病、糖尿病、肾病和红斑狼疮等。

【病理变化】　病理改变与结核性脑膜炎相似。肉眼可见脑膜呈广泛性增厚，脑沟和脑池可见小的灰色肉芽肿结节和脓肿，沿血管周围软脑膜下侵入脑内形成多房性肉芽肿或囊性病灶，囊内有胶样渗出物和隐球菌，脑膜血管充血，脑组织水肿，脑回变平，脑室扩大。镜下在早期病变可见脑膜有淋巴细胞、单核细胞浸润，在脑膜、脑池、脑室和脑实质中可见大量的隐球菌菌体，但脑实质局部很少有炎症反应。

【临床表现】

1．亚急性起病，病情进展缓慢。

2．早期可有不规则低热或间歇性头痛，后来变为持续并进行性加重。严重免疫功能低下的病人可呈急性发病，常以发热、头痛、恶心、呕吐为首发症状。多数患者早期症状以明显的脑膜刺激征为主，检查可见颈项强直及Kernig征阳性。少数患者则以精神症状和局灶性神经体征为主，如烦躁不安、人格改变、记忆衰退、意识模糊和痫性发作等。偶可因大脑、小脑或脑干的较大肉芽肿引起肢体瘫痪和共济失调等局灶性体征，大多数病人可有颅内压增高症状和体征，如视盘水肿及后期视神经萎缩。

3．慢性病人由于脑底部蛛网膜下腔渗出明显，常有蛛网膜粘连而引起多数脑神经受损的症状，常累及听神经、面神经和动眼神经等；也可因脑室系统梗阻出现脑积水。

【辅助检查】

1．脑脊液 压力常增高，脑脊液有轻度或中度淋巴细胞增多，多为（10～500）×106/L，蛋白含量增高，糖含量减少（其含量通常在15～35mg/dl）。脑脊液经离心沉淀后涂片做墨汁染色可检出隐球菌；脑脊液细胞常规染色也可发现隐球菌。脑脊液墨汁染色未能发现隐球菌者，可在沙保培养基上进行脑脊液的真菌培养，病人的尿液、血、粪便、涎液和骨髓也可进行隐球菌培养，通常2～4d，最迟10d可有隐球菌的菌落出现；或用脑脊液接种动物，饲养20d后杀死细菌。

2．X线检查 多数患者的肺部X线检查可有异常，可类似于结核性病灶，肺炎样改变或肺部占位样病灶。

3．头颅CT和MRI 可发现较大的肉芽肿病灶或软化坏死灶，也可发现梗阻性脑积水。

【诊断】　慢性消耗性疾病、抵抗力下降或长期应用抗生素患者，慢性隐袭病程。临床表现脑膜炎的症状和体征，在脑脊液检查中发现隐球菌。

【鉴别诊断】　本病临床表现和脑脊液常规检查与结核性脑膜炎非常相似，临床常误诊，只有通过脑脊液病原体检查方可鉴别。要注意与部分治疗的化脓性脑膜炎鉴别。

【治疗】

1．抗真菌治疗 ①两性霉素B：是迄今药效最强的抗真菌药物，但因其不良反应多且严重，主张与氟康唑或氟胞嘧啶联合治疗，以减少其用量；成人首次用两性霉素B 1mg，加入5%葡萄糖液500ml内静脉滴注，每次滴注时间不少于6h；若无明显副作用则每次增加5mg，一般每日可达30～40mg（不可超过50mg）。1个疗程总量为3～4g。副作用为高热、寒战、血栓性静脉炎、头痛、恶心、呕吐、血压降低、低钾血症、氮质血症等，偶可出现心律失常、惊厥、白细胞或血小板减少等；在应用该药时，可用地塞米松或异丙嗪减轻副作用。②氟康唑：口服吸收良好，血及脑脊液中药物浓度高，对隐球菌脑膜炎有特效，每日200～400mg，每日1次口服，5～10d可达稳态血浓度，疗程一般6～12个月。副作用为恶心、腹痛、腹泻、胃肠胀气及皮疹。③氟胞嘧啶：与两性霉素B合用可增强疗效，单用疗效差，且易产生耐受性，剂量成人每日5～10g，儿童每日100～200mg/kg，分3～4次，1个疗程3个月以上。副作用有恶心、厌食、白细胞及血小板减少、皮疹及肝肾功能损害。

2．对症及全身支持治疗 颅内压增高者可用脱水药，并注意防治脑疝；有脑积水者可行侧脑室分流减压术，并应注意水电解质平衡。因本病病程较长，病情重，机体慢性消耗很大，应注意患者的全身营养、全面护理、防治肺感染及泌尿系统感染。

【预后】　病人大多预后不良，常呈进行性加重，未经治疗者常在数月内死亡，平均病程为6个月。治愈率可达70%，但部分患者治疗结束1～2年病情又复发或遗留失明、脑神经麻痹、运动障碍、精神症状等。