压力蒸汽灭菌效果监测

【工艺监测】

即灭菌质量控制“四查”。

1.工艺检查　检查门框和垫圈有无损坏、门锁扣有效性、压力表能否达零位、用水检查排气口有无堵塞、关门后检查是否存在漏气，以及检查调节阀灵活度（压力和温度指示是否吻合）、安全阀的有效性、输送蒸汽压力或加层温度是否过高、预真空式B-D检验等。

2.把关检查　灭菌前检查灭菌包装是否符合要求、灭菌包大小是否合适、灭菌包摆放是否正确、装载不过量，必须放常规监测器材，必须符合具体要求。

（1）正确的包装：包装材料要求透气性好但不能透过微生物，常用脱脂棉布、专用包装纸、带通气孔的器具，不可用无通气孔的铝饭盒和搪瓷桶等。

（2）灭菌包大小：器械包和敷料包体积不得超过30cm×30cm×25cm，预真空灭菌器内物品包体积可以是30cm×30cm×50cm，物品包捆扎不能过紧，包内放指示卡，包外贴指示胶带。

（3）合理的摆放：物品包摆放原则：小包放下层、大包放在上层，金属盘、盆、碗等处于竖立位置，玻璃瓶和管状物应开口向下或侧放，所有物品包都应该竖放、包与包之间留有空隙，最好将物品包分放于铁丝筐内，物品包不能贴靠灭菌柜壁，灭菌物品的装量不得超过柜内容积的80%，预真空灭菌器亦不得超过90%。

（4）消毒设备无技术障碍：观察设备运行状态，进排气系统通畅，仪表和温度时间程控反应正常，蒸汽饱和度好，预真空灭菌器水压要达到规定要求。

3.灭菌后检查　认真查看灭菌包有无损坏，有无湿包现象，有孔容器是否关闭，监测指标是否合格，无菌物品存放，发放，有效期等。

4.密封性能检查　压力蒸汽灭菌器密封性能是重要技术参数。随着灭菌器使用时间延长，灭菌器的密封圈发生老化现象，容易出现漏气。当上述各种监测出现阳性结果找不出原因时，应考虑灭菌器密封性问题。检测时，观察抽真空停止后，真空度降低速度应＜1mmHg／min，否则提示有漏气现象，应检查密封系统性能。这种检查应坚持每周1次。

【生物监测】

指用国际标准抗力的细菌芽孢制成的干燥菌片或由菌片和培养液组成的管即自含式生物指示剂（Biological Indicator，BI）进行的监测。通过生物指示剂是否全部被杀灭来判断灭菌物品包内各种微生物是否完全被杀灭，所以生物监测是判断消毒效果的直接指标，因而属于裁定性监测。

1.生物指示剂标准

（1）标准菌株：国际标准菌株为嗜热脂肪杆菌（ATCC　7953＆SSIK　31）芽孢。

（2）制作标准：用标准方法培养制备的细菌芽孢悬液，均匀定量蘸染在0.5cm× 2.0cm的专用滤纸片上，细菌芽孢含量为5× 105～5×106cfu／片。

（3）对湿热蒸汽抗力标准：在121℃饱和压力蒸汽条件下，存活时间（ST）≥3.9min、杀灭时间（KT）≤19min、D值为1.3～1.9min。上述标准的依据是美国药典第21版和我国国家标准GB　15981－1995。

（4）剂型：菌片单包，将1片菌片放于1个透气的纸袋内封口即可；自含式指示管，将1片菌片置于1个无菌塑料管底部，再将1支含有溴甲酚紫蛋白胨培养液的玻璃瓶放入塑料管内，加盖封口即可。

2.生物指示剂抗力测定要求　必须用专用生物指示剂抗力检测器（国内军事医学科学院引进XG1.R型压力蒸汽灭菌生物指示剂检测器），其技术指标：时间控制精确到秒为单位、温度控制精确到0.1℃为单位，升温升压时间应≤10s、排气时间应≤5s，检测器柜室内温度误差应≤±0.5℃。

3.生物指示剂使用方法

（1）生物指示剂在灭菌器内布放：用标准检测包（25cm×25cm×30cm）或使用中的敷料包，将生物指示剂菌片或菌管放于包的中心包好。用于研究或鉴定新型灭菌器时：手提式灭菌器可在下部放一个包，＜0.5m3卧式或立式灭菌器内需在上中下层中央各放一个包，＞0.5m3灭菌器内需将五个包分别放于上层和中层的中央部位及下层前中后部位。使用中灭菌器监测：按照现行《消毒技术规范》规定，将1个标准监测包放于灭菌器底部排气口附近。

（2）取样：标准监测包在灭菌处理之后，应将灭菌包送回无菌室内在100级洁净柜内无菌操作条件下取出菌片接种于溴甲酚紫恢复培养管内，于56℃条件下培养24h观察初步结果，连续培养1周观察最终结果；自含式生物指示剂菌管可以在现场或实验室内取出挤碎管内安瓿让培养液浸透菌片，置于56℃条件下培养48h观察结果。

（3）结果判断：溴甲酚紫培养液可因细菌生长繁殖而使其pH发生改变从而使溴甲酚紫指示剂颜色变黄，所以，当培养液颜色变黄时即表示有菌生长为阳性，判定为灭菌不合格；若培养之后培养液仍为紫色者即表示无菌生长为阴性，判定为灭菌合格；但阳性对照必须有菌生长。

（4）监测频率：生物监测每月至少进行1次，大型医院使用频率高，每月至少应进行2次以上；用于器官移植的无菌器材灭菌包每次常规放置生物指示剂。

4.注意事项

（1）使用菌片进行监测首先要注意无菌操作，以免发生2次污染而出现假阳性；其次是自制培养液注意配方准确、pH适当、灭菌合格。

（2）培养温度必须满足，因为嗜热脂肪杆菌最适合生长温度是在55～65℃范围，容易出现的问题经常是培养温度不够，生长不好，甚至阳性对照亦不变颜色。判断结果注意仔细观察，有时培养管刚从培养箱内取出呈灰色，不易观察，可以待其冷却时再观察。

【化学监测】

压力蒸汽消毒效果的化学监测是使用化学指示剂所进行的监测，化学监测是一种间接指标，用于日常监测。

压力蒸汽灭菌化学指示剂在20世纪80年代前后逐渐在医院推广使用，90年代前后国际标准组织（International Organization for the Standardization，ISO）、美国医疗器械促进协会（Association for the Advancement of Medical Instrumentation，AAMI）和美国药典等相继制定出化学指示剂的标准。我国国家卫生部也在同一时期对压力蒸汽灭菌化学指示剂作出相应的规范。所以，压力蒸汽灭菌化学监测手段是一个从初级单一因素监测发展到高级能监测综合因素、从自发不规范发展到法规化科学化的过程。

1.化学指示剂种类

（1）特定温度（单因素）指示剂：是利用某些化学物质熔点在121℃和132℃的特性，然后将其密封在薄玻璃管内；监测时观察管内化合物经过压力蒸汽灭菌后是否溶解来判定灭菌温度是否达到。国内曾经使用过的硫磺管、苯甲酸管均属于此类指示剂。但它们只能监测温度单一因素，并不能反应温度持续的时间，早在20世纪80年代中期即已淘汰。

（2）双因素化学指示剂（温度和时间）：仍然使用化学物质熔点和变色原理或延缓变化持续时间，将其密封于玻璃管内或密封于金属膜内而制成。在一定灭菌温度下并作用一定时间达到溶解变色或变形而移动。此类指示剂能反映灭菌温度和时间，但不能反映蒸汽饱和程度，监测不到超热蒸汽和蒸汽过湿的情况。

（3）多参数灭菌化学指示剂：经过科学配方和标准化制作，能够科学反应压力蒸汽灭菌温度和温度持续时间以及蒸汽的饱和程度等压力蒸汽灭菌基本保障因素，因而能指示消毒效果是否合格。目前使用的均属于这类化学指示剂。

2.现用化学指示剂

（1）通过性化学指示剂：只能指示物品包是否经过压力蒸汽灭菌处理或区分灭菌处理与否，而不指示灭菌是否合格，如化学指示胶带、指示标签、包装指示标记等。

（2）冷空气测试图：主要用于测试预真空或脉动真空压力蒸汽灭菌器内冷空气残留情况，监测灭菌器抽真空排气质量，如各种品牌B-D指示图。

（3）多参数压力蒸汽灭菌化学指示卡：用于监测压力蒸汽灭菌器内灭菌温度、灭菌时间和蒸汽饱和程度等灭菌基本要素是否满足，这类指示剂主要有121℃压力蒸汽灭菌化学指示卡和132℃压力蒸汽灭菌化学指示卡。

3.制作方法

（1）科学配制色块印墨：化学指示剂系将某些热敏物质与辅料配制成印墨印制在特殊纸上制作而成，印墨的印迹（色块）在规定的温度、饱和压力蒸汽下、作用至规定的时间，色块颜色变至达到标准色（国内制作的标准色快多为黑色或灰黑色），间接指示压力蒸汽灭菌基本条件得到满足，表示灭菌合格。

（2）印制色块：化学指示剂色块变色标准的设计是根据生物指示剂标准菌株芽孢的耐热参数制定而成，既下排气压力蒸汽灭菌化学指示卡在121℃饱和蒸汽下作用20min，色块变至标准色；预真空压力蒸汽灭菌化学指示卡在132℃饱和蒸汽下作用3min，色块变至标准色；时间不足即已变成标准色或超过时间仍达不到标准色均不符合制作标准。

（3）下排气灭菌监测121℃指示卡与脉动真空灭菌监测132℃指示卡分别在各自饱和蒸汽作用下，要求达到的符合率如下：

第1组：121℃作用20min，以132℃饱和蒸汽作用3min，指示色块与标准色块符合率为100%。

第2组：121℃作用10min，以132℃饱和蒸汽作用1min，指示色块与标准色块符合率＜20%。

第3组：117℃作用20min，以128℃饱和蒸汽作用3min，指示色块与标准色块符合率＜20%。

4.化学指示剂适用范围

（1）121℃压力蒸汽灭菌化学指示卡，专用于下排气式压力蒸汽消毒效果的监测。

（2）132℃压力蒸汽灭菌化学指示卡，专用于预真空或脉动真空压力蒸汽消毒效果监测。

（3）压力蒸汽灭菌化学指示胶带，用于贴封灭菌包，指示该物品包是否经过灭菌处理，作为灭菌标矢物而不表示灭菌合格与否。

（4）冷空气测试图（国外称B-D试纸），用于监测预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器内残留冷空气，在灭菌之前测试，不指示灭菌合格与否。

5.化学指示剂使用方法和结果判断

（1）化学指示卡和指示胶带作为日常监测用，每日每个包都必须使用。

（2）化学指示卡作为灭菌指示剂放于灭菌包中心，勿将指示卡色块与金属物品和玻璃直接接触，以免被冷凝水浸湿，影响变色。

（3）化学指示胶带贴于包外，可作为封包捆扎和灭菌处理标志，每包贴3～5条，每条10cm左右。

（4）在使用灭菌包时打开包首先观察化学指示卡色块变色情况，变色达到标准色块表示可以使用，否则更换并查找原因；领取灭菌包时首先查验指示胶带是否变色，变成黑色即表示此包经过灭菌处理。

（5）B-D试验操作方法：①准备标准试验包，由脱脂棉布叠成25cm×25cm×30cm，重量4～5kg。②布放位置，将1张B-D试纸放于包的中层，包好放于灭菌器底部靠前端。③运行过程，按照正常灭菌程序运行，在134℃维持3.5～4min；测试结束，取出B-D试纸观察色条颜色变化，若为均匀一致变色即说明排除冷空气性能良好，反之若变色不均匀，有浅颜色区说明灭菌器内存在冷空气团。④测试目的，B-D试纸用于测试预真空压力蒸汽灭菌器内冷空气是否排除彻底，一是用于新灭菌柜安装调试之后或灭菌器维修之后；二是用于每天灭菌器使用之前。

6.注意事项

（1）选用合格指示剂：灭菌监测用指示器材是关键性器材，必须选用国家级批准的有效期内的卫消准字号卫生许可证产品，指示卡应印有标准色块作为参照物，以避免人为判断误差。

（2）合理使用指示器材：指示器材不可混用，不可相互代替，严格按照指示的用途使用。

（3）正确分析检测结果：当发现指示器材变色不合格时，要认真分析原因，切不可随便下结论；灭菌处理后指示色块出现花白点并有水浸湿痕，可能是被冷凝水或蒸汽含水量过高而浸湿，若色块均匀变浅未达到标准色则可能为其他因素致灭菌失败。

（4）每次用过的指示卡应标明日期，保存备查。

【结果不合格原因】

当生物监测出现阳性或化学指示卡变色不到位则可认为灭菌不合格，为什么会不合格要进行综合的科学分析。

1.灭菌包因素　标准包试验必须按指定位置放于灭菌器底部排气口附近，低层有灭菌包网架可以放于排气口上方，没有网架应放于排气口附近5～10cm处，切勿盖住排气口。常规检测指示器材放于灭菌包内，每个包都应该按规定竖放并留有空间，包不能捆扎过紧，包包装材料透气性要好等。杜绝物品摆放杂乱无序、过于挤压无空隙，大件金属桶状物过多，中间存在不透气块状物阻隔等。

2.冷空气排除不彻底　常见于排气管路阻塞、灭菌器门密封不好、夹层漏气，预真空或脉动真空负压不到位、水压过低、灭菌器内存在冷空气团等排气系统因素。

3.蒸汽不饱和　蒸汽内含水量超过10%或混入冷空气，这往往是由于蒸汽输送管路过长（300m以上），保温不好受外界空气影响使部分蒸汽冷凝，也可能管路漏气吸入外界冷空气，可以在灭菌器排气口进行检查。

4.超热蒸汽　超热蒸汽指某些原因造成蒸汽不得冷凝而以干热空气存在，表现为压力表数值与实际温度不符即实际温度值超过压力表应达到温度值的2℃就可能存在超热现象。造成超热可能是由于夹层预热时未关柜门使灭菌物品过于干燥，也可能是输入蒸汽太快所致。

5.时间不足，温度不够　可能由于操作上的原因或设备原因以及程序设置等造成灭菌温度保持时间不足规定值或温度本身未达到预定值。

6.生物指示剂培养方法的原因　生物监测时出现阳性亦可能是假阳性，造成假阳性的原因可以是无菌操作过程中二次污染，也可能是恢复培养液本身灭菌不彻底；为排除假阳性，对阳性培养管内培养物进行细菌分离鉴定即可发现是否是生物指示菌。

7.化学指示卡问题　出现化学指示卡变色不合格也可能是由于指示卡本身原因，常见于指示卡色块提前受潮湿，如指示卡色块接触到金属或玻璃器材，刚进蒸汽时即被冷凝水潮湿造成不变色或潮湿印迹；也可能存在指示卡保存布当或过期等，都可能使其变色不合格。