椎板咬骨钳（Lamina-Punch）是脊柱外科手术中的常用器械，又名枪状咬骨钳，用它来经后路做椎板切除，开窗显露硬膜和神经根，是我们骨科和脊柱外科医师经常做的工作。作者从1950-1970年的20年间也都是用椎板咬骨钳进行椎板切除或开窗的方法来达到手术目的。经过20年的应用过程，认识到椎板咬骨钳的最大危险性就是容易发生“拔丝”现象，也就是当咬骨钳的嘴靠近硬膜管或神经根时，不慎被挤入刃口内的极少部分硬膜被咬住，通过硬膜拔出一束神经纤维，越拉越长，这就叫“拔丝”现象。这是用椎板咬骨钳做脊柱手术的严重并发症。笔者本人曾遇到过这种现象发生，曾与从事脊柱外科5～10年以上的同道们共同探讨此事，都说遇到过这种现象的发生，当时很可怕，但过后再复查患者，未见留下任何症状。对椎板咬骨钳造成的这种严重并发症，完全归罪于自己，归罪于手术者一时不慎失手而造成，而没有认识到椎板咬骨钳本身的危害性。故直到现在也很少在杂志上见到这方面的报道，其实这种现象在惯用咬骨钳开窗或切除椎板的手术者们当中并非罕见，只是没有把椎板咬骨钳的罪责公布于众罢了。
（一）椎板咬骨钳的设计制造原理和临床应用
椎板咬骨钳是脊柱外科中不可缺少的一种常用器械，是利用双叶凿刃咬合的原理，切除椎板骨组织，保留其深面的硬膜、神经根等软组织，欲达到目的，就必须将咬骨钳的一叶钳嘴伸进硬膜与椎板之间方能自内向外咬除刃口内的这部分骨质，平时我们称它为“蚂蚁啃骨头”的方法，一点一点地来完成开窗、根管后壁切除、半椎板切除和全椎板切除来达到暴露神经组织的目的。设计制造再好的咬骨钳嘴，它都具有一定的厚度，况且还有些设计制造上不合理的咬骨钳嘴，厚度较大，凿刃不利，凿心凹陷较浅，手术者感到不能得心应手，勉强用其做椎板切除手术，不是挤压神经组织造成功能损害，就是出现拔丝现象，或硬膜撕裂发生。笔者经过半个世纪的手术实践，认为椎板咬骨钳是脊柱外科中不可缺少的器械，但应该把它应用在恰当的地方，对那些不应该用椎板咬骨钳解决的部位，如骨组织过厚、过硬、骨组织与神经组织之间挤压太紧、缺乏能容纳钳嘴的间隙存在，就应该配合其他器械来完成这一暴露过程。用骨刀做胸腰椎的椎板切除手术，既省力又省时，必要时配合使用一下咬骨钳，手术做的心情舒畅。回忆起以前单纯使用咬骨钳的年代里，往往做一次广泛椎板切除之后把手术者的手上都磨起泡来，真吃尽了苦头！汽车司机在疲劳的时候容易肇事，外科医师在疲劳的时候也容易失手，况且咬骨钳嘴的本身就是个罪魁祸首。
（二）椎板咬骨钳容易损伤神经纤维的原因
用椎板咬骨钳来做椎板切除是从内向外操作，必须先将钳嘴插入椎板与硬膜之间方能咬除椎板，如果遇到硬膜与椎板、黄韧带之间有粘连而不能顺利剥离开的情况下，就很可能会咬住极小部分硬膜产生“拔丝”现象或硬膜撕裂。当椎管内容物过于饱满（巨块型间盘突出、肿瘤等）或骨性、纤维性椎管狭窄时，造成椎板与硬膜之间的间隙变窄，甚至紧紧挤在一起，使咬骨钳的嘴难以插进该间隙内，如勉强将钳嘴插入该间隙，势必会挤压神经根或硬膜管，造成脊髓或神经组织的损伤。所以自内向外切除椎板器械的应用是有限度的。应根据情况能用则用，不能用则应更换其他自外向内的器械（如骨刀等）。自外向内与自内向外的器械相配合来完成椎板切除或开窗才是最安全的手术方法。
（三）骨刀与椎板咬骨钳相结合的手术方法
笔者前20年也都是用椎板咬骨钳来做椎板切除或开窗的，深深体会到椎板咬骨钳的不足之处，故后30年在使用骨刀做脊柱手术上，下了很大工夫，最初，首先自制了薄刃骨刀，应用在胸腰椎的后路椎板切除和开窗上，取得了较好的效果，之后，又设计制造了各种不同弯度的田氏脊柱骨刀，用于经后路绕过硬膜管和脊髓做全脊柱截骨术。也将骨刀应用在前路椎体上刨槽、植骨、全椎体切除，人工椎体置换，立柱植骨加挡板的手术操作中，取得了得心应手的手术效果，解决了已往单纯使用咬骨钳的不足之处。
用骨刀来做脊柱手术，在已往的教科书中是不许可的，只有用咬骨钳，蚂蚁啃骨头的方法才是合乎条文规定的传统方法。但因为构成脊柱的骨质是骨松质和骨密质混合形成，特别是胸腰椎，无论椎弓和椎体都适合用薄刃的锐利骨刀来做切片，可以迎刃而解，没有震动，没有阻力，更不会造成骨折塌陷。我所说的骨刀当然不是一般厂家生产的那种厚韧骨刀。再者手术者一定要学会使用骨刀做脊柱手术的手术技巧，要熟悉脊柱每一部分的解剖结构，思想上有明确的解剖概念才能达到“游刃有余，神刀有情”的境地。骨刀与咬骨钳相比，省力省时，安全可靠，骨刀是脊柱外科领域中所不能缺少的器械。一位脊柱外科医师一定要学会使用骨刀（从外向内）和咬骨钳（从内向外）的基本功，掌握了这套基本功就不会因操作上的不当而造成脊髓和神经组织的损害。
（四）“拔丝”并发症未被揭穿的原因
使用椎板咬骨钳做椎板切除或开窗时，发生“拔丝”现象并非少见，只因手术者自认为是一时不注意或失手，将硬膜咬住，把一条神经纤维挤入钳口内所产生的“拔丝”现象。“拔丝”发生后，手术者的心情十分沉重，不安和内疚，把椎板咬骨钳的这一危害性完全归罪于自己的失手和不注意所造成。给以后再使用椎板咬骨钳时提高了警惕，如果今后小心翼翼地，慢条斯理地来用椎板咬骨钳切除椎板，也许是可以避免再发生的。但势必会拖长了手术时间，增加了劳动强度。特别是术后亲自随诊观察，物理检查，未查到有明显的功能障碍存在，只是一点皮肤感觉丧失区出现，并未像脊髓损伤导致截瘫那样的后果发生，因而就把它隐藏起来，未做进一步追究，默认了责任在于自己失手所致，其实椎板咬骨嘴本身的责任却被忽略了。
（五）椎板咬骨钳的不合格产品是造成“拔丝”的因素
目前市面上还存在着一种椎板咬骨钳的不合格产品，是医疗器械厂家单独为了追求经济效益，而忽视了质量的产品，其缺点如下：①椎板咬骨钳的下叶钳嘴过厚，当插入钳嘴咬骨时很容易挤压损伤神经组织；②下叶钳嘴的凿缘不锐利，凿心凹陷不够深在操作中容易滑动变位；③钢材质量较差容易倒刃或磨损，刃口被破坏的钳嘴容易滑移错位，将硬膜挤入钳嘴内；④手柄弹簧力量过大，使手术者用力握持，容易造成疲劳，手术者的手疲劳后就容易失手。建议厂家应杜绝不合格的产品上市。
（田慧中）
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