急性肝功能衰竭病人的监护

急性肝功能衰竭（acute hepatic failure，AHF）又称暴发性肝功能衰竭（FHF），是由多种原因引起的肝细胞大面积坏死或严重的肝细胞功能损害造成的肝脏急性功能衰竭的临床综合征。多数病人常因短期内合并多脏器功能衰竭而死亡，属于危重病症，应给予高度重视。

【病因和发病机制】　AHF病因复杂，发病机制不清。AHF的病因主要有肝炎病毒、药物、毒物、肝脏缺血、缺氧、代谢障碍、胆汁淤积等，其中前两项原因占病人总数的80%～85%。AHF的病因可同时共存，相互影响。

1.肝炎病毒　各型肝炎都可引起肝衰竭，在我国乙型肝炎病毒是引起肝衰竭的主要病因。肝炎病毒直接引起肝细胞广泛变性、大块坏死而导致肝功能衰竭。

2.药物和化学毒物　在欧美国家药物是引起肝衰竭的主要原因。在各种药物中，过量服用含有对乙酰氨基酚成分的药物，成为西方国家药物性肝衰竭的最主要原因。我国一部分中草药成分成为常见的引起肝损害的原因。其他如汞、铅等中毒也是肝衰竭的原因。药物导致肝功能损伤的机制是：①作为内在性肝毒素，进入人体后直接造成脂肪肝变性和肝细胞坏死；②作为间接的肝毒素，进入人体后，本身或其代谢产物干扰和阻断肝细胞的某种代谢过程或胆汁排泌功能而致肝功能损害。

3.内毒素血症　严重的细菌性感染，由于细菌及其产生的毒素，免疫复合物、机体迟发性变态反应等，均可导致肝功能损害发展为肝功能衰竭。肝脏是体内最大的代谢器官，是清除内毒素和外毒素的主要脏器，也是体内遭受内毒素攻击的首要器官。肝功能受损时，肝脏单核－巨噬细胞系统功能减弱，内毒素灭活能力降低，导致内毒素血症，造成肝细胞广泛坏死，发生肝功能衰竭。此时肝脏无法有效清除肠源性内毒素，并可形成高浓度的内毒素血症，内毒素反过来又加重肝功能衰竭，进一步诱发多系统脏器衰竭，成为AHF高病死率的主要原因。

4.免疫介导损伤　细胞因子（如肿瘤坏死因子，TNF）是导致肝功能损害的关键，其作用机制为：①诱导一氧化氮的合成；②诱导内皮素（ET）的合成与释放；③诱导氧自由基的产生及脂质过氧化作用；④介导血小板活化因子、白三烯、前列腺素及TXA2等脂类介质的产生；⑤诱导IL-1、IL-2、IL-8和γ－干扰素等多肽介质的产生；⑥激活内皮细胞表面的黏附受体，刺激内皮细胞产生黏附因子。

内毒素／TNF与肝功能衰竭关系密切，可互为因果，阻断它们之间的恶性循环，是治疗AHF及其严重合并症的基础。

【病史评估】　AHF多在原有肝脏疾病的基础上突然发病，发病早期类似急性黄疸性肝炎，病程在10d或更短的时间内，部分病人出现非特异性腹痛、恶心、呕吐等消化道症状。短期内出现黄疸、肝臭、昏迷和出血等临床表现。部分病人以意识模糊、嗜睡为主要临床表现。病情发展迅猛凶险复杂，易发生多脏器功能障碍综合征。

【临床表现】　肝脏进行性缩小，表明有肝萎缩及肝脏有大块坏死。病人亦可出现肝臭、扑翼样震颤、病理性反射等肝性脑病先兆表现。

1.黄疸　在短期内出现迅速加深的黄疸，同时伴有血清转氨酶升高及凝血酶原时间明显延长。黄疸出现后乏力、食欲缺乏、皮肤瘙痒等症状明显加重。

2.出血倾向　可表现为全身各部位的出血，如皮下出血、皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻腔出血，严重者可发生消化道出血，表现为呕血或便血。

3.腹胀　明显腹部胀气，可能由内毒素所致的中毒性麻痹性肠梗阻而引起。

4.腹水　少数病人有腹水，但腹水量较少。

5.肝臭　由于体内硫化氢等硫醇类物质由肺排出，可出现肝臭。

【并发症】

1.肝性脑病　诱发因素包括应用大剂量利尿药、过量放腹水、导泻不当、高蛋白饮食、应用血制品与含氨药物以及镇静药使用不当、感染控制不力、误用对肝脏有毒性的药物、手术，以及合并肝性胸水、严重贫血、低血糖、心力衰竭、出血等。临床表现主要是性格行为的改变，如情绪激动、精神错乱、语言重复、烦躁不安、尖叫、嗜睡、定向力和计算能力障碍，以后出现扑翼样震颤、阵发性抽搐和踝阵挛等。病情继续发展可出现昏迷。

临床根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图将肝性脑病分为四期：

一期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼样震颤，亦称肝震颤。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。

二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁而被看成一般精神病。此期病人有明显神经体征，腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及巴氏征阳性等，扑翼样震颤存在，脑电图有特异性改变。病人可出现不随意运动及运动失调。

三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间病人呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉，理解及计算能力丧失，扑翼样震颤仍可存在；肌张力增强，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。

四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌肉张力仍亢进；由于病人不能合作，扑翼样震颤无法引出；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大。脑电图明显异常。

2.凝血障碍和出血　可见凝血功能严重失常，皮肤与黏膜的出血和瘀斑、呕血、便血、颅内出血等。

3.急性呼吸功能衰竭　因出血、休克、DIC、脑水肿、昏迷、代谢异常和严重感染等常引起急性呼吸衰竭。

4.低血压　AHF时各系统的血管扩张，导致有效循环血量相对不足，左心室回心血量明显减少而导致血压下降。同时可因胃肠道出血、组织缺氧、严重感染，甚至轻微的血管扩张药物而加重低血压。

5.急性肾功能衰竭　AHF时可发生急性肾功能衰竭，预后极差，有的仅能存活数天，是AHF最常见的死亡原因之一。

【实验室检查】　凝血酶原时间显著延长，胆固醇或胆固醇脂显著下降，胆碱酯酶活性降低，出现酶胆分离现象。出现重度胆红素血症、高氨血症、低血糖、低血钠、低血钾、低血钙、低血镁和酸碱平衡紊乱等。

【急救处理】　AHF常导致多器官功能衰竭，病人存活率较低，因此在基础治疗的同时，应加强综合治疗。

1.去除病因　抗病毒、调整免疫功能，预防和控制内毒素血症，阻止肝坏死的发展，促进肝细胞再生。

（1）抗病毒治疗：药物种类较多，但疗效尚不肯定，常用药物有干扰素、阿糖腺苷（Ara-A）等。

（2）应用免疫促进药：常用药物有胸腺肽、辅酶Q10、转移因子、免疫球蛋白等。

（3）应用免疫抑制药：常用药物有肾上腺皮质激素、FK506等。

（4）应用促进肝细胞再生的药物：糖皮质激素、肝细胞生长因子（HGF）、前列腺素E1（PGE1）、胎肝细胞悬液等。

2.保持正氮平衡及体液平衡　每日热量为5　025～6　700kJ，液体量为1　500～2　000ml（一般为前一日尿量加500～700ml），以补充高糖溶液（15%～20%）为主，以满足生理需要为宜，避免液体过多导致脑水肿。

3.维持电解质及酸碱平衡

（1）低血钠：严重低血钠，血钠水平在115mmol／L以下或有严重的神经系统症状者，按极重症进行处理，使血钠水平提高到120～125mmol／L为目标，同时监测神经系统症状变化。可给予高渗氯化钠或生理盐水，但应防止高血容量及肺水肿的发生，可给予渗透性利药。情况危急或利尿药无效者给予腹膜透析、血液透析或血液滤过等治疗可获得满意效果。

（2）低血钾：密切监测血钾变化，祛除低血钾的病因。补钾方式据病情而定，尽可能给予口服补钾并同时补镁，静脉补钾要严格掌握指征，补充溶液浓度为40～60mmol／L，补液速度每小时补钾10～20mmol／L。在补钾过程中每2～4h监测血钾一次，同时注意血钙及尿量变化，当尿量少于30ml／h时应减慢补钾速度，当病人出现手足搐搦或痉挛时应及时补充钙剂。

（3）高血钾：高血钾是急性肝衰竭合并肾功能衰竭的终末期表现。一旦证实病人出现高血钾，应立即停止一切钾的摄入，密切监测血钾变化，寻找高血钾的原因并予以消除。

（4）低血钙、低血镁：注意监测血钙和血镁的变化，适量补充钙盐如10%葡萄糖酸钙、镁盐如25%硫酸镁。

（5）酸碱平衡失调：代谢性碱中毒多见于低血钾，可补充氯化钾予以纠正；代谢性酸中毒则用5%碳酸氢钠治疗。

4.并发症的防治

（1）肝性脑病的防治。①祛除诱因：及时治疗出血、积极防治感染，限制蛋白质的摄入，为机体提供足够的热量。②保持正氮平衡：纠正血浆中氨基酸比例失调，可以选用的药物有，a.减少血氨吸收的药物：乳果糖、乳酸菌、甲硝唑、新霉素等；b.脱氨作用的药物：门冬氨酸钾镁、乙酰谷酰胺、精氨酸、谷氨酸钠等，同时给予补充支链氨基酸。

（2）脑水肿、肺水肿的防治：关键在于预防，应限制液体及钠盐的入量和输入速度，注意补充蛋白质和血浆，酌情应用脱水药、利尿药和糖皮质激素，并结合高压氧疗和正压通气等进行治疗。

（3）出血的防治：AHF出血的治疗十分棘手，预后很差，应着重预防。①因出血多位于消化道，故对此类病人应预防性的应用H2受体拮抗药如法莫替丁、西咪替丁、雷尼替丁或质子泵抑制药（如奥美拉唑）等，可有效预防胃黏膜糜烂出血。②适当补充凝血因子：多数凝血因子的半衰期较短，通常只有几小时，只有在冷冻条件下才能较长时间保存，故应选用新鲜冷冻血浆，亦可根据情况补充凝血酶原复合物，严格掌握输血指征尽可能避免输注库存血。③降低门静脉压力：常用药物如普萘洛尔（心得安）、奥曲肽（善得定）等。

（4）急性呼吸衰竭和肾衰竭的防治：见相关章节。

5.替代疗法

（1）肝移植：随着原位肝移植的迅速发展，肝移植已成为治疗肝衰竭的有效方法，具有很大的发展潜力和应用前景。

（2）生物人工肝：是将培养好的肝细胞加入生物反应器或包裹在微囊载体内植入体内；其具有解毒、生物转化等功能；能清除病人体内的部分毒性物质，减轻肝内炎症和全身的炎症反应，是理想的人工肝。

（3）血浆置换疗法：可作为人工肝的辅助治疗。

（4）少量多次输注新鲜全血或新鲜血浆：补充多种凝血因子，有助于防治出血，改善机体营养状况，增强机体免疫力。少量多次输注白蛋白有利于纠正低蛋白血症。

（5）血液透析：可清除肌酐、尿素及无机磷酸盐等小分子物质。

【护理】

1.密切观察病情变化

（1）观察意识状态、理解能力及衣着修饰情况，及早发现肝性脑病先兆。

（2）观察黄疸变化，监测黄疸指数及血生化指标，判断肝功能损害程度。

（3）严格记录液体出入量，维持水、电解质及酸碱平衡。

（4）密切监测血压变化，大便的性状及隐血试验结果，警惕消化道出血。

（5）凝血机制的监测，监测出凝血时间每日一次，发现异常及时通知医生并积极协助其进行治疗。

2.加强支持疗法　严格消毒隔离，防治交叉感染；合理饮食，保证高热量、高糖、低蛋白、易消化、高维生素饮食的摄入。

3.肝性脑病的护理

（1）保持水、电解质及酸碱平衡：①密切配合医师，熟练掌握利尿药使用过程中的注意事项，避免快速利尿；②准确记录24h出入液量，防止液体摄入过量，因过多液体可引起低血钾、稀释性低血钠、脑水肿等从而诱发或加重肝性脑病；③每日空腹测量一次体重、腹围，严密观察腹水增长及消退情况，放腹水一次不能超过3　000ml，以免导致水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。

（2）禁用肝毒性及可能导致肝缺血的药物：禁用吗啡、哌替啶、巴比妥类安眠药和镇静药物。一方面避免药物掩盖病情，同时可减少药物对肝脏的损害，如临床确实需要，可用地西泮、氯苯那敏等，但用量宜小，一般只用常用量的1／3～1／2。

（3）减少肠道氨的吸收：肝性脑病病人由于肠蠕动减弱，易发生便秘，可口服或鼻饲50%硫酸镁30～50ml导泻，也可用生理盐水或弱酸溶液（盐水＋白醋或稀盐酸）保留灌肠，弱酸性溶液灌肠可使肠内的pH值保持在5～6，有利于血中NH3逸出进入肠腔随粪便排出，忌用肥皂水等碱性溶液灌肠。

（4）防治感染和压疮的发生：有感染征象时，严格按医嘱应用抗生素，及时控制感染；加强皮肤护理，预防压疮的发生。

4.药物护理　严格执行医嘱，密切观察用药效果及其不良反应。

（1）应用纠正氨基酸代谢紊乱药物时，注意有无过敏现象，并防止静脉炎的发生。

（2）应用抑制肠道细菌药物时，注意观察药物不良反应，包括腹胀、恶心、呕吐、腹痛等。

（3）胃肠道酸性透析疗法（采用双岐杆菌活菌胶囊加白醋进行保留灌肠）的护理：①灌肠前一日晚22时让病人禁食，并做好解释工作。灌肠前可用开塞露或其他缓泻药先清除肠道内粪便；②病人取高位灌肠，灌肠过程中要密切观察病人面色、呼吸、脉搏、腹痛等变化；③双岐杆菌活菌胶囊应保存在冷暗处，保持灌肠液低温，不能加热；④灌肠完毕后嘱咐病人取右侧卧位，保留1～2h，药物在结肠内留置时间越长越好，神志清醒者可做深呼吸。

5.心理支持

（1）指导病人建立科学良好的生活习惯，戒除烟酒；严格饮食管理，发现肝性脑病先兆，立即禁食含蛋白质食物；指导病人及家属熟悉常用药物的用法、作用、副作用和病情加重的早期征象。

（2）护理人员要和蔼、镇定，动作从容，以尊重、体谅的态度对待病人，进行护理工作前要简单进行解释，切忌以伤害人格或绝望的态度对待病人，对病人表现的某些不正常行为，不能嘲笑或不满，以免使病情恶化。

（3）尽量减少探视人员，以免增加病人的额外负担。

（4）对照顾者的能力进行评估，以理解和同情的态度与照顾者进行交谈，了解存在的困难并为其提供感情和社会上的支持。

（张翠芹　刘化侠）