目前对末端回肠炎认识不足的原因分析

众所周知，回盲部是疾病的高发区，由于部位深、临床症状和体征多隐匿或出现较晚，因此普遍认为，结肠内镜仍是目前诊治末端回肠病变的主要手段。末端回肠炎是一种急性或慢性、非特异性、浅表性炎症。临床实践证明，由于以往对它认识不足，容易与肠结核、克罗恩病、肠淋巴瘤、溃疡性结肠炎所致的倒灌性回肠炎相混淆，常造成误诊和漏诊；又由于无成熟的治疗方法，导致疗效不理想，常久治不愈，给患者带来较大的身心痛苦。因此，深入研究它并寻求有效的治疗方法，制定有效的预防措施是本课题研究的根本目的。对末端回肠炎的认识不足可能与以下几个原因有关。

1．末端回肠炎的名称、分类较混乱　国内、外学者对末端回肠炎的认识不统一或者存在认识上的差异，以至名称繁多，命名不统一。如急性、慢性末端回肠炎不分，特别是有的学者称慢性末端回肠炎为慢性回肠炎、远段回肠炎、慢性回肠末端炎、慢性末端回肠炎等，国外学者称之为局限性肠炎。急性末端回肠炎与急性阑尾炎，慢性末端回肠炎与肠结核、克罗恩病、肠淋巴瘤、溃疡性结肠炎所致的倒灌性回肠炎鉴别的意义是不言而喻的。研究显示，由于对以上几种疾病的认识不足及其鉴别诊断欠明朗，导致了本病诊断与治疗的诸多麻烦和不便，因此，不能不引起我们的重视。近年来，虽然人们对回肠末端的病变有了一些新的认识，但是，加强认识、统一命名、规范诊治，仍是当前迫切需要解决的问题。

2．漏诊、误诊率较高　急性末端回肠炎的误诊率高，有资料表明，本病极容易误诊为急性阑尾炎，由于本病起病急、病程短，临床特点为发热、腹痛、腹泻、便秘、恶心、呕吐、右下腹压痛，血象改变等，与急性阑尾炎十分相似，不少病人因此行剖腹手术治疗，术中才发现并非急性阑尾炎而是急性末端回肠炎。造成误诊的原因主要是由于对急性末端回肠炎的认识不足，缺少进一步进行鉴别诊断的手段和技术，或者因少数外科医生未详细询问病史、细致的体检就盲目进行手术所致。而慢性末端回肠炎则容易漏诊。国内开展内镜技术的初期，由于客观原因和主观原因，内镜医师检查时仅满足于插至盲肠，较少进入回肠末端，加之国内对CTI认识不足，没有统一的诊断标准，因此，常常造成了CTI的漏诊；又容易误诊为克罗恩病、肠结核、溃疡性结肠炎所致的倒灌性回肠炎、肠淋巴瘤。本书作者的资料显示，CTI临床症状体征虽无特异性，但CTI并存慢性结肠疾病者约80．4%，结肠疾病累及右半结肠越重，发生CTI的概率越高，在诊断CTI以前，几乎均误诊为克罗恩病、肠结核、溃疡性结肠炎所致的倒灌性回肠炎、肠淋巴瘤。事实上CTI并不少见，内镜检出率10%～50%，平均结肠内镜检出率15%，而实际上多数内镜医师所报告的检出率并没有这样高，究其原因最主要的是结肠内镜检查时到达回盲部后没有进一步进入回肠末端，以致于造成漏诊。最近研究表明，放大结肠内镜下慢性末端回肠炎检出率约为72．1%，远高于普通结肠内镜下的检出率，与我们报道结果相近。其优点高清晰、高分辨率，可以观察到肠黏膜1～2mm大小的病灶、回肠绒毛病变、大肠腺管开口等。但价格昂贵，目前基层医院尚难开展此技术。因此我们认为，为了减少漏诊和误诊，务必将内镜插入回肠末端；为了提高诊断正确性，务必将内镜、临床、病理学检查有机地结合起来。此外，运用放大内镜能显著提高本病的诊断率。

3．多合并结肠疾病容易被其症状所掩盖　需要指出的是，CTI由于多并存慢性结肠疾病，因此很容易被慢性结肠疾病的临床表现所遮盖。本病起病多数缓慢，病程呈慢性经过，多表现为发作期与缓解期交替，部分患者在发作间歇期可因饮食失调、劳累或受凉、精神刺激、感染等诱因诱发或加重症状，临床表现与病变范围、病型及病期等有关。据报道近80%的CTI合并慢性结肠疾病，对此，医生应当提高警惕，当有下消化道症状并有右下腹压痛或者按结肠疾病治疗，其治疗效果不好时应怀疑本病之可能。结肠内镜仍是目前诊断本病的首选方法，内镜医生也不能满足于发现结肠疾病而放弃进入末端回肠的机会，以往各家医院报道的慢性末端回肠炎的内镜检出率不尽一致，可能与此有关。

4．致病微生物和流行病学不明确　猪增生性回肠炎发现于1931年，但直到20世纪90年代才由爱丁堡大学的Lawson等证实是由细胞内劳森菌感染所致。调查表明，猪增生性回肠炎在多地点饲养的猪场发病率逐年上升。发生于世界各地，特别是在欧美国家和地区，近年来在中国大陆的发病率和由此造成的损失较大，但尚没有详细的统计资料。

猪增生性回肠炎分为急性回肠炎和慢性回肠炎。前者较急，病死率高，后者多症状轻微，表现为腹泻，不成形，呈黑色、水泥样灰色或黄色。病变严重的猪往往发生严重持续性腹泻，使用多种抗生素效果均不理想。

猪增生性回肠炎的病理变化为回肠黏膜增厚，横向或纵向增生，大肠黏膜的变化类似于息肉，整个肠壁变厚、变硬。多数表现在回盲瓣前的20cm内，回肠变粗、变硬，呈胶管样改变；可有不同程度的溃疡，表面覆盖有黄色、灰白色纤维素性渗出物；浆膜下层或肠系膜水肿；在急性病例中可见回肠内有出血或血凝块。病原学检查可发现在感染组织的细胞胞浆内都含有大量的细胞内劳森菌，尤其容易发现在肠腺窝内不成熟的显著增生的上皮细胞内，且多有形成增生性腺瘤样改变。这就是说无论是急性或慢性猪增生性回肠炎均是由细胞内劳森菌感染所致。

人的末端回肠炎与猪增生性回肠炎十分相似，无论是急性还是慢性末端回肠炎，均可表现为下消化道的症状，如腹痛、腹泻、便血及右下腹压痛等，内镜下表现为末端回肠的黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、息肉增生等，病灶多局限于距回盲瓣10～20cm范围内。尽管病因仍不十分明确，但可肯定的是，临床和内镜的检出率显著增加。十分有趣的是，两者均有所增加是必然还是偶然？人与猪之间所患的末端回肠炎有何关系？是否属于人畜共患之疾病？目前仍不十分清楚，有必要进一步进行流行病学调查。

目前国内学者进行了大量的临床、内镜、病理学等方面的研究，但缺乏大宗流行病学调查的资料，特别是缺乏大宗中长期的随访资料。本书作者曾收集经临床、内镜、病理学等方法确诊的CTI　368例，认真分析本组资料，结果发现，CTI在临床上无特异性症状和体征之特征，仅依靠临床表现难以进行诊断，必须借助结肠内镜方能作出明确诊断。但这并非真正意义上流行病学调查和分析。当然进行流行病学调查和中长期随访既费时又费力，但只有这样才能进一步揭示本病的内在规律性。

我们不妨先回顾一下猪增生性回肠炎的流行病学，它的传播途径已基本明确：①病猪及病原携带猪，是最主要的传染源。②工作人员的服装、靴子和器械均可携带本菌。③本菌可在鼠体内繁殖，啮齿类动物是本病的传播媒介之一。④回肠炎主要通过引进后备猪造成感染。⑤某些因素可诱发回肠炎，这些因素中包括各种应激反应，如转群、混群、过热、过冷、昼夜温差过大、湿度过大、密度过高等；频繁引进后备猪；过于频繁的疫苗接种；突然使用抗生素造成菌群失调；饲料中真菌毒素作用造成猪的抵抗力降低；猪场同时存在其他肠炎病原，如猪痢疾密螺旋体、结肠螺旋体、沙门菌等。

而人的末端回肠炎的病原学和流行病学仍不十分明确。人急、慢性末端回肠炎病原菌迄今为止尚未培养出来，虽然细菌学检查提示，急性末端回肠炎可能为感染所致，但病原菌为多种致病菌。而慢性末端回肠炎的致病菌不明确，更别说特异性致病菌了，已有资料证实，慢性末端回肠炎多为有益菌种的减少，有害菌种增多。至今有关细菌学的检查不支持人与猪末端回肠炎的致病菌属于同一致病菌的观点。

5．无成熟的治疗方法　正是由于以往对CTI的认识不足，国内外无成熟的治疗方法。曾主张应用抗生素治疗，多数病例初治有效，久治无效，甚至出现抗生素相关性肠炎。多数病人因久治不愈造成心身性疾病，出现失眠、多梦、记忆力下降等神经功能紊乱的表现，使病人痛苦不堪。本书作者在研究CTI的早期，我们尝试了一些治疗方法包括单用抗生素、抗厌氧菌药物、胃肠动力药、乳酸菌素片等，或仅治疗慢性结肠疾病，但疗效不理想。后来，我们采用抗厌氧菌＋生物活菌制剂＋胃肠动力药物三联疗法，显著地提高了疗效，近期治愈率62．0%，有效率为95．2%，疗效肯定，且不良反应少。但仍有一部分CTI的疗效不甚理想，如少部分CTI（难治性CTI）经治疗后虽然症状及体征有改善，但内镜下炎症改善不明显，尤其溃疡面久治不愈。为此，正在寻求一种更有效的治疗方法来治疗难治性CTI，目前应用柳氮磺吡啶类药物治疗，提高了疗效，但仍有一些问题需要解决。