动脉血压直接监测技术

图6－2　中心静脉压监测刻度板

在动脉内留置导管直接进行动脉血压连续监测的方法，称为动脉血压直接监测术，为有创血压测量法。此法可对病人血压进行连续测量，能反映每一个心动周期的血压变化。所测血压的值较袖带式测量的值准确、可靠，特别在病人血压较低，无法用听诊器听清血压数值时，仍可反映出血压的水平。是临床上监测急危重病人的重要手段。

（一）目的和意义

1．连续性监测动脉血压　可反映每一个心动周期的动脉收缩压、舒张压和平均压，提供准确、可靠、连续的动态血压变化数据，以便及时了解病情变化和指导治疗。

2．留取动脉血标本　动脉压监测导管是抽取动脉血标本的理想途径。

（二）适应证

需要对血压进行连续监测，或需频繁抽取血标本进行动脉血气、血电解质等进行动态监测的病人。

1．重大手术的术中和术后监护　如体外循环心内直视手术、重症病人大手术、脏器移植术等。

2．严重创伤、大量出血和多器官功能衰竭者

3．各类重症休克病人　如心源性休克、感染性休克正使用血管活性药物者。

4．需要实行控制性降压术的病人　严重高血压或高血压危象正使用血管扩张药者。

5．低温麻醉的病人

（三）禁忌证

无绝对禁忌证，有下列情况存在时应慎重。

1．桡动脉侧支循环试验（Allen）阳性者，该侧桡动脉禁穿刺。

2．雷诺现象、脉管炎病人。

3．有凝血功能障碍，曾接受抗凝血治疗及刚接受溶栓的病人。

4．局部皮肤感染者更换穿刺部位。

（四）术前准备

1．用物准备　包括穿刺一般用物和有创监测基本装置。

（1）一般用物：无菌消毒盘，无菌手套、5ml注射器，必要时准备无菌穿刺包。

（2）有创监测基本装置①型号合适的动脉套管针，由薄壁特氟隆（聚四氟乙烯）外套管，不锈钢穿刺针内芯组成；②一次性有创监测测压管道，由压力传感器、冲洗连接管、旋锁接头延长管及2个三通组成（图6－3）；

图6－3　直接动脉测压导管

③冲洗装置包括加压袋和袋装肝素生理盐水（0．9%氯化钠溶液500ml中加肝素10～20mg）；

④有创监测功能的心电监护仪，连接好专用有创监测导线。

2．病人准备

（1）心理准备：对病人和家属进行解释，包括操作目的、意义、方法、潜在问题和如何配合等有关事项，消除病人思想顾虑，解除恐惧心理，并取得良好配合。

（2）选择置管途径：常用的动脉置管部位有桡动脉、足背动脉、肱动脉和股动脉，新生儿常用脐动脉。由于桡动脉解剖部位表浅、搏动明显，而且有良好的侧支循环，穿刺和管理方便，常作为首选的穿刺插管动脉。股动脉则是全身最大的表浅动脉，在紧急状况下，是惟一可行的插管位置。

（3）桡动脉侧支循环试验（Allen试验）：为避免手部发生缺血性损伤和坏死，在桡动脉穿刺前，必须先行Allen试验。具体方法为：①先抬高病人手臂；②检查者用手指同时压迫桡、尺动脉搏动处，以阻断其血液循环；③指导病人做三四次握拳、放松动作，待静脉血充分回流后将手伸展，此时手掌皮肤变白、手指指端略干瘪；④检查者压迫尺动脉的手指放松，使尺动脉血液再通，观察病人手部皮肤恢复红润的时间；⑤结果判断：正常＜5～7秒，平均3秒，可以在该侧桡动脉进行穿刺测压。8～15秒为可疑，置管慎重。＞15秒为供血不足，禁用该侧桡动脉穿刺置管，可改选其他途径置管。

（五）测量方法1．测压方式（1）简易测压法：将弹簧血压表通过三通和延长管直接接在动脉导管上，即可测得血压，但压力表上的数据只能反映平均动脉压。见图6－4。

（2）电子测压法：是将动脉导管经过有创测压管道连接于监护仪，监护仪屏幕上显示压力波形和血压数据（收缩压、舒张压、平均动脉压）。见图6－5。

2．测压步骤

（1）动脉血压监测测压管道连接：连接监护仪、冲洗液，整个测压管道用肝素生理盐水充盈，排净测压管内空气，关闭三通开关，备用。

（2）动脉穿刺置管：以桡动脉穿刺置管为例，①病人仰卧，穿刺侧手臂外展，手腕背屈，拇指保持外展，可在腕关节下垫以毛巾卷或纱布卷，使穿刺部位充分暴露。②操作者左手示、中指触摸动脉搏动，以动脉搏动最明显处远端0．5cm为穿刺点。③常规用碘酒、酒精消毒皮肤和操作者左手示、中指，必要时铺巾，戴手套。④取套管针，针头与皮肤呈30°～45°角进针，见回血后调整进针角度至10°～15°，顺血管方向继续送入导管1～2cm，穿刺针尖完全进入动脉管腔，然后将套管送入动脉，同时抽出针芯；立即将穿刺针与测压导管相连，挤压内置式压力传感器上的快速冲洗阀用肝素盐水冲洗穿刺导管，保持通畅。⑤用透明3M敷贴妥善固定穿刺针。

（3）确定零点：将压力传感器置于右心房水平，即病人腋中线与第4肋间交界处。

图6－4　简易测压法

图6－5　电子测压法

（4）校零：转动传感器侧的三通开关，并打开压力传感器排气孔，使压力传感器与大气相通，启动监护仪零点校正键，当监测仪数字显示零或±1时，提示调试零点成功。

（5）恢复测压导管功能状态：调零完毕，立即转动三通，关闭压力传感器的排气孔，使传感器与大气隔绝而与动脉导管相通，此时监测仪即可显示出所测压力的波形与数值。

（6）严密观察压力波形，及时记录压力数值。

3．注意事项

（1）当病人体位变化时，应重新确定零点，并将压力传感器置于新确定的零点水平。一般每4～6小时调试零点1次。

（2）测压前应注意与袖带所测血压进行核对，避免误差过大，一般情况下两者相差±1．33kPa（10mmHg）。当两者相差大于2kPa（14mmHg），可行方波试验，以确定波形传输有无障碍。

（3）方波试验：打开记录走纸，用快速冲洗阀冲洗测压管道1秒以上并迅速复原。如管道通畅，在记录纸上应显示一个快速向上又快速下降的方波，下降至基线以下后又再升至基线以上（图6－6A）。另有两种波形提示管道波形传输障碍（图6－6B、C）。

图6－6A　方波试验正常

图6－6B　下降支中上升支消失，提示管道中有血、气或管道太软

图6－6C　下降支中上升支增多，提示管道太长或有太多的三通，管道需冲洗

（4）为防止血液凝固，保持管道通畅，动脉测压管必须应用肝素生理盐水持续点滴，压力袋维持压力20～44kPa（150～300mmHg），流速维持为2～4ml／小时。

（5）抽取血标本时，应先将动脉延长管内液体全部抽净，再留取标本，避免血标本稀释而影响结果。

（6）操作过程中严防气体进入测压管内，一旦发生气泡，应立即用注射器将其抽出，同时制动被测肢体，以防空气进入动脉，造成气栓栓塞。在抽血以及调零后应立即将三通的大气端用肝素帽盖上。

（7）动脉穿刺管只供测压及抽取动脉血标本使用，严禁注射、加药等。

（8）防止出血、血肿：穿刺失败及拔管后不能有效压迫，是引起出血和血肿的原因。拔出动脉穿刺管时，局部压迫5～10分钟，观察无渗血后用纱布和宽胶布加压包扎，30分钟后解除。

（9）观察动脉血压波形。正常的血压波幅大小一致，波形平滑、匀称，降支上有一明显的切迹。

（六）护理

1．严格无菌操作，防止感染　动脉置管可发生局部感染，严重者可引起血液感染。在置管过程以及置管期间应积极预防。

（1）所需物品必须灭菌处理，置管过程严格遵守无菌操作技术要求；

（2）穿刺局部每日用碘伏消毒，更换无菌透明膜，有渗血时应及时更换；

（3）从动脉置管内抽血化验时，导管或三通接头处应使用安尔碘消毒，不得污染；

（4）测压连接管一般72小时更换1次，最佳动脉置管时间为3日左右，不宜超过7日，一旦发生感染迹象，应立即拔出插管，行抗感染治疗。

2．保持测压管道固定　动脉测压管的各接头包括测压管、压力传感器、监护仪及动脉导管，要紧密连接，妥善固定套管针及其相连的测压导管、测压肢体。防止由于病人活动引起穿刺针、测压管脱落，导管受压或扭曲及脱开后出血。

3．保持测压管通畅，防止血栓形成　时刻注意三通开关保持在正确的方向；保持肝素持续冲洗；每次经动脉置管抽取动脉血后，应立即开放快速冲洗阀进行冲洗。如发现管道内有血凝块，应及时抽出，切忌将血块推入，避免血栓脱落而栓塞。

4．严密观察远端肢体有无缺血表现　远端肢体缺血的主要原因有血栓形成、血管痉挛、局部包扎过紧等引起。血栓形成与血管壁损伤、导管过粗过硬及置管时间过长有关，与病人的病情及用药有一定相关性，应加强观察。

5．定时记录压力及波形　动脉血压一般1小时监测1次并及时记录，病人病情不稳定时应随时监测记录。当动脉波形出现异常，低钝或消失时，应检查动脉穿刺针是否打折或血栓堵塞。应揭开无菌透明膜进行检查与调整。