破伤风抗毒素注射方法及步骤

【疾病简述】

新生儿破伤风（neonatal tetanus）是新生儿出生时断脐或出生后脐带污染造成脐残端破伤风杆菌感染引起的急性严重感染，临床以全身骨骼肌强直性痉挛、牙关紧闭为特征。破伤风杆菌为革兰阳性厌氧菌，抵抗力极强，在无阳光照射的土壤中可存活几十年，能耐煮沸60min，需高压消毒，用含碘的消毒药才能将其杀灭。在未经治疗的情况下，病死率几乎为100%。通过清洁接生和（或）免疫手段可以预防其发生。旧法接生、母亲未接种或未全程接种破伤风类毒素等是新生儿破伤风发病的主要危险因素。

破伤风杆菌产生的痉挛毒素沿神经干、淋巴液等传至脊髓和脑干，与中枢神经系统中的神经节苷脂结合，使后者不能释放抑制性神经递质（甘氨酸、氨基丁酸），引起屈肌、伸肌同时强烈的收缩。活动越频繁的肌肉越先受累，故咀嚼肌痉挛使牙关紧闭，面肌抽搐而呈苦笑面容等。此毒素亦可兴奋交感神经，导致心动过速、高血压、多汗等表现。其突出特点是肌肉强直和痉挛，大多数患者死于呼吸衰竭，因此新生儿破伤风的治疗原则是针对上述特点采取措施，主要目的是防止死亡，解除或减轻痛苦。

【用药原则】

1．一般治疗与护理　避免环境对新生儿的刺激，维持呼吸道通畅，维持营养，避免发生感染等。

2．中和毒素　及早注射破伤风抗毒素，中和未结合的游离毒素，注射破伤风抗毒素可使新生儿破伤风的病死率由90%下降至17%。

（1）精制破伤风抗毒素：用以预防治疗破伤风，对已发生破伤风者可用以配合抗生素进行治疗。

（2）破伤风免疫球蛋白：用以预防治疗破伤风，安全可靠，半衰期长达24d，疗效优于精制破伤风抗毒素，有逐渐取代之趋势。

3．止痉　控制痉挛是治疗新生儿破伤风的关键，大量使用止痉药和镇静药，控制痉挛发作。

4．控制感染　应用抗生素可杀死破伤风杆菌的繁殖体，同时也可控制其他微生物感染。

5．脐部或创口的处理　及时进行彻底的消毒或清创，使脐部或创口不再有破伤风杆菌繁殖和产毒，是治疗新生儿破伤风的重要措施。

【药物选择】

1．止痉　大量使用止痉药和镇静药，控制痉挛发作。

（1）地西泮：主要作用于大脑，具有镇静、抗惊厥、抗癫作用，用于癫持续状态和破伤风所致惊厥。必要时与苯巴比妥钠交替使用，但勿同时使用。缓慢静脉注射，每次0.3～0.7mg/kg体重，视病情需要重复应用至痉挛好转，静脉注射后迅速进入中枢神经系统，但又迅速转入其他组织，血浆有效浓度仅维持30min。口服，每次0.5～1mg/kg体重，6～8h 1次，必要时可酌情加大剂量到2mg/kg，口服地西泮的半衰期长达10余h至3d，一般不采用口服给药。

（2）苯巴比妥：用于新生儿破伤风时首次惊厥控制。负荷剂量为20～30mg/kg体重，首次剂量为15～20mg/kg体重，而维持剂量≤5mg/(kg·d)。

（3）水合氯醛：具有镇静、催眠、抗痉厥作用，止痉作用快，不易引起蓄积中毒，比较安全，价廉易得，用于治疗新生儿破伤风惊厥。临时灌肠或由胃管注入，每次0.5ml/kg体重。

（4）副醛：作用较水合氯醛强而持久，不主张常规应用，用于治疗新生儿破伤风惊厥。按每次0.1～0.2ml/kg体重计算所用药量，稀释成5%溶液静脉注射。灌肠，每次0.2～0.3ml/kg体重。

2．中和毒素　及时使用破伤风抗毒素和破伤风免疫球蛋白，能中和未与神经组织结合的毒素。

（1）精制破伤风抗毒素（TAT）：系破伤风类毒素免疫马后取其血浆精制而成的特异性免疫球蛋白制剂，只能中和血液循环中尚未与神经组织结合的破伤风痉挛毒素，用于预防和治疗破伤风。预防量，1 500U，肌内或皮下注射，脐周用1 500～3 000U TAT封闭；治疗量为1万U，静脉或肌内注射。注射前必须做皮试。

（2）破伤风免疫球蛋白：主要是用于预防和治疗破伤风，尤其适用于对TAT有变态反应者。肌内注射1次，每次500U，不必做皮试。

3．抗生素　杀死破伤风杆菌的繁殖体，同时也可控制其他微生物感染。

（1）青霉素钠：对破伤风杆菌、梅毒螺旋体有杀灭作用，用于治疗新生儿破伤风，静脉滴注，每次10万～20万U/kg体重，6～8h 1次，连用7～14 d。

（2）甲硝唑：用于治疗新生儿破伤风，静脉滴注，负荷剂量为15mg/kg体重；维持剂量为每次7.5mg/kg体重，2/d。

【用药提示】

1．地西泮、水合氯醛　参见本章“新生儿惊厥”。

2．苯巴比妥（鲁米那、苯巴比妥钠、鲁米那钠，Phenobarbital） 参见第6章“癫”。

3．副醛（三聚乙醛，Paraldehyde）

（1）不良反应：肺水肿、肺出血、低血压、注射部位静脉炎。

（2）禁用、慎用：高胆红素血症禁用；有呼吸疾病禁用；有气管疾病及肺部疾病禁用。肝功能不全者慎用。

4．破伤风抗毒素（精破抗，Tetanus Antitoxin Purified 、Tetanus Antitoxin）

（1）不良反应：常见过敏性休克（可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。患者突然表现沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者神志昏迷虚脱，如不及时抢救可以迅速死亡。轻者注射肾上腺素后即可缓解；重者需输液输氧，使用升压药维持血压，并使用抗过敏药物及肾上腺皮质激素等进行抢救。）；偶见血清病（主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结大、局部水肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿。一般将在注射后7～14d发病的称为延缓型。亦有在注射后2～4d发病，称为加速型。对血清病应对症治疗，可使用钙剂或抗组胺药，一般数日至十数日即可痊愈）。

（2）药物相互作用：尚不清楚。

（3）禁用、慎用：过敏试验为阳性反应者慎用。

（4）其他：备用肾上腺素、地塞米松。过敏试验是用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍（0.1ml抗毒素加0.9ml氯化钠注射液），在前掌侧皮内注射0.05ml，观察30min。注射部位无明显反应者，即为阴性，可在严密观察下直接注射抗毒素。如注射部位出现皮丘增大、红肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者，为阳性反应，必须用脱敏法进行注射。如注射局部反应特别严重或伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等，则为强阳性反应，应避免使用抗毒素。如必须使用时，则应采用脱敏注射，并做好抢救准备，一旦发生过敏性休克，立即抢救；无过敏史者或变态反应阴性者，也并非没有发生过敏性休克的可能。为慎重起见，可先注射小量于皮下进行试验，观察30min，无异常反应，再将全量注射于皮下或肌内。脱敏注射法是在一般情况下，用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍，分小量数次做皮下注射，每次注射后观察30min，第1次可注射10倍稀释的抗毒素0.2ml，观察无发绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速时，即可注射第2次0.4ml，如仍无反应则可注射第3次 0.8ml，如仍无反应即可将安瓿中未稀释的抗毒素全量做皮下或肌内注射。有过敏史或过敏试验强阳性者，应将第1次注射量和以后的递增量适当减少，分多次注射，以免发生剧烈反应。门诊注射抗毒素后，须观察30min方可离开。

5．破伤风免疫球蛋白（人破伤风免疫球蛋白，Human Tetanus Immunoglobulin）

（1）不良反应：偶有注射部位疼痛、硬结、红斑；罕见变态反应；极少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。

（2）药物相互作用：应单独使用。

（3）禁用、慎用：对人免疫球蛋白类制品有过敏史者禁用。

6．青霉素钠（盘尼西林钠、苄青霉素、苄青霉素G钠、苄西林、苄青霉素钠、青霉素G钠，Penicillin G Sodium） 参见第6章“化脓性脑膜炎”。

7．甲硝唑（甲硝达唑、甲硝基羟乙唑、咪唑尼达、灭滴灵、灭滴唑、硝基羟乙唑、夫纳捷、弗来格，Metronidazole、

Atrivyl、Clont、Flacyl、Klion、Meronidal、Thivazo） 参见第4章“慢性胃炎”。