怎样学习运用古今名医医案

阅读医案，目的在于应用和研究。那么，怎样阅读和研究运用古今医案呢？根据前人的方法，结合我们的体会，试从以下两方面加以总结，仅供读者参考。

（一）阅读和理解医案的窍门

阅读医案，必须细心认真，切忌走马观花。但还须掌握方法，掌握窍门，方能读深读透，正确理解，领会要旨。阅读时主要应注意以下几点。

1．注意分析医案的体例特点 关于医案的体例特点，前已作了专门论述。学习阅读医案时，会看到不同写作手法、不同风格、不同体例类型的医案。应仔细分析，加以研究。可以说，每类医案，各具特点，各有千秋。读案时，要像画家赏画一样，需要用心揣摩，仔细体会，理出头绪，明了旨意，方能达到学习目的。

实际上，每种体例已经反映了医家一定的旨意。如全面记述式的医案，旨在详述案情及诊治经过，其中至理留给读者研究分析；夹叙夹议式的医案，医者已融医话医案为一体，其思想观点已洋溢其间，明晓透彻，学者反复体会其旨趣，定会乐在其中；直言辨治要点的医案，其识证根据、治疗关键已明确昭示，只需读者留心研究，日久定会提高临床辨证施治能力；以案证理医案，目的在于以医案阐明医学理论，读这类医案，对于提高中医理论水平很有帮助，读案时要注意将已有的基本理论知识联系起来，加以强化和深化认识；再如形象比喻类、诗词骈文类医案，融生活现象、哲理、文理于医案之中，妙趣横生，读者在陶冶思想文化情操、享受其中旨趣意义时，更应广泛联想，启发思维，深化对中医学的认识；至于突出病因、病机、病证、脉象、辨证、治法以及体质等医案，其重点突出，旨意昭然，读案时尤当注意医家所明显突出的内容，加以仔细研究；对于较长的医案，应耐心阅读，尤其是复诊病案。寥寥数语的医案，常需读者反复揣摩，悟出所省略的内容，体会医家要旨，千万不可草草读过，不求甚解，否则将一无所获。当代中西医结合医案甚多，阅读此类医案，既要注意避免中西医对号入座，又要积极吸取现代医学检验诊断内容，从思维方法上进行中西医结合，提高中医微观辨证水平。

2．注意悟出医家的学术思想 医家的学术思想，不仅体现在医论著作当中，而且常常从医案中可反映出来。透过医案，可以悟出医家的学术思想。

如钱乙医案：东都张氏孙9岁，病肺热，他医以犀角（代）、珍珠、龙骨、麝香、生牛黄（代）治之，1个月不愈。其证嗽喘闷乱，饮水不止，全不能食。钱氏用使君子丸、益黄散。张曰：本有热，何以又行温药？他医用凉肺药攻之，1个月尚无效。钱曰：凉药久则寒不能食，小儿虚不能食当补脾，候饮食如故，即泻肺经，病必愈矣。服补脾药2日，其子欲饮食，钱以泻白散泻其肺，遂愈。张曰：何以不虚？钱曰：先实其脾，然后泻肺，故不虚也。（引自：小儿药证直诀卷中）

此证喘嗽闷乱，饮水不止，肺经早有蕴热，若投以泻肺清热之药，本可热退喘平，其病向愈。奈何先以犀角（代）、珍珠、龙骨、麝香等重坠耗真之药，诛伐无辜，反伤脾气。脾气一虚，则输布失职，肺无所养。肺津不足，郁热更加，欲借水自救，所以饮水不止。于此可见，此时此证，脾胃气虚，已成为病机的关键所在。钱氏先用使君子丸、益黄散补脾，候其脾气来复，饮食既进，再以泻白散泻其肺家蕴热，而竟全功。可知其识见老到，处理井然。充分显示了钱乙“小儿虚不能食当补脾”及“先实其脾，然后泻肺”的学术思想。

3．注意发现医家的诊察技巧 中医的疗效是建立在辨证的基础之上。而辨证的依据是患者的症状和体征。所以，详细观察患者的各种临床表现、掌握与病情有关的一切资料是辨证是否正确的关键所在。古今著名医家都有精深的望、闻、问、切功夫，这在医案中有所体现，应加注意和运用。

如清代著名医家王孟英医案：里中张君雪沂令正，37岁。于乙巳年患经行腹痛，医进胶艾汤多剂，痛乃日盛，而加以呕吐。迄今10载，诸药备尝，迩年轻至益频，痛势益剧，满床乱滚，声彻比邻。乞余诊之，脉弦滑而数，曰：巅痛口渴乎？带多腰痛乎？汛色紫黑乎？病者惊以为神，惨容为之一展。余谓雪沂曰：此证不但温燥腻补不可用，即四物汤亦在禁例，宜乎遍访女科，而竟无一效也。与黄芩、黄连、栀子、胆南星、香薷、黄柏、青蒿、白薇、海螵蛸、白茅根、藕节为剂。服至下月经行，即不吐，痛亦大减。此等药服逾半载，各恙悉蠲。（引自：王孟英医案）

此案真令人拍案叫绝。痛经之证，人但知瘀血、虚寒所为。本案经行腹痛，久治不愈。王氏诊其脉弦滑而数，巧加三问，终得其症结所在。其切诊之功、望诊之神，精深而绝妙的诊察技巧和功底尽显其中，令人肃然起敬。

观察细节、注意差异是著名生物学家达尔文的特点。英国科学家乔治说：“观察者最好不仅注视而且必须搜寻每一个细节”。巴甫洛夫说：“应当学会观察、观察。不学会观察，你就永远当不了科学家。”

现在一个倾向性的问题是，近年来一些年轻的中医工作者，不善于从中医思维角度去观察病人，去搜集临床资料，甚至临床不摸脉、不看舌，不是从中医角度望、闻、问、切，取得临床资料，而是片面依靠现代医学的检验指标，结果难免辨证不准，方药必误。正如巴甫洛夫所批评的：“你们没有精心观察，虽是长眼睛的人等于盲人，你虽然是看了，但并没有看见。”当然，我们亦要注意应用现代各种检查手段和检验方法，结合中医思维，拿来为我所用，进行微观辨证，但不可顾此失彼，丢掉中医。

4．注意研究医家的识证要点 中医的基本特点之一为辨证论治。而辨证为前提，叶天士指出：“若识证不明，开口动手便错矣。”华岫云也说：“医道在于识证、立法、用方，此为三大关键……然三者之中，识证尤为紧要。”辨证关键在于反映疾病本质特征的症状和体征，特别是在寒热错杂、虚实疑似之际，要识其假象，去伪存真。所以许多名医在撰写医案时着力描述辨证心法、识证要点，学习医案时要格外重视之。

如李中梓医案：社友韩茂远伤寒，9日以来口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，众皆曰阴证。诊之，六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有力。乃知腹有燥屎也，欲与大承气汤。家属惶惧不敢进。余曰：吾郡能辨是证者，惟施笠泽耳。延至诊之，与余言若合符节。遂下之，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救此垂绝之证耶？（引自：医宗必读·卷三）

此案是“至实有羸状”的绝好见证。患者临床表现似为一派阴证虚象，然李氏根据趺阳脉大而有力，正是张景岳所谓的“独处藏奸”，断为腹有燥屎，用大承气汤下之而愈。其识证要点显然在脉。

再如喻昌医案：徐国桢伤寒六七日，身热目赤，索水到前复置不饮，异常大躁，将门扉洞启，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医汹汹，急以承气与服。余诊其脉，洪大无力。谓曰：此用人参、附子、干姜之症。奈何认为下症耶？……于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服，服后寒战，啮齿有声，以重绵和头覆之，缩手术不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安。（引自：寓意草）

本案为真寒假热、真虚假实之证，喻氏识证关键在脉洪大无伦，重按无力。

5．注意观察复诊转方之变化 在连续复诊病案中，不但可以反映前诊的疗效，而且可以看出医家对疾病传变规律的认识，更能通过转方之法掌握医家的临床应变能力。所以秦伯未云：“凡医案观其变化处，最耐寻味。”因此在读案时对医案中治法的辨证和药物增减，要十分留心体会，以追寻名医思维历程。

如尤在泾医案：胃虚气热，干呕不便。橘皮竹茹汤，加芦根、粳米。再诊：呕止热退。石斛、茯苓、半夏、广陈皮、麦冬、粳米、芦根、枇杷叶。三诊：大便不通。生首乌、元明粉、枳壳。四诊：大便通，脉和。惟宜滋养。石斛、当归身、秦艽、白芍、牡丹皮、炙甘草、茯苓、广陈皮。（引自：柳选四家医案·尤在泾医案）

证随机转，方随证变，这是转方的基本原则，即以病机证候的变化而变更治法方药。本案初诊见发热、干呕不便，为胃虚气逆，通降失司之证，方用人参、粳米补胃虚，芦根、竹茹清胃热，干姜、橘皮开痰气，药后逆气即平。二诊呕止热退，仍须养胃降逆。三诊因胃津未能即刻来复，肠腑燥热，见大便不通，脉实，推想症情较急，非甘寒濡润所能奏效，故取大承气汤法。不过大黄易生首乌，清热通便尚能生津，枳实易枳壳，意取降逆气，去厚朴之辛燥。四诊大便通，脉亦缓和，故惟滋养和调为宜。

6．认真分析辨治失误的原因 学习医案，不仅要学习成功的验案，也要学习那些失败的或者在治疗过程中走了弯路的医案。通过分析其辨治失误的原因，从中吸取经验教训，对提高辨治能力同样会起到促进作用。

如明代医家薛立斋曾治一男，“素不善调摄，唾痰口干，饮食不美，服化痰行气之剂，胸满腹胀，痰涎愈甚；服导痰理脾之剂，肝腹膨胀，二便不利；服分气利水之剂，腹大胁痛，不能睡卧；服破血消导之剂，两足皆肿，脉浮大不及寸”。后经薛氏朝用金匮肾气丸，夕用补中益气汤送肾气丸，服药3个月，并用大补汤、还少丹调理半载而康。此案初由脾肾两虚所致，本属虚损，却先后用多种攻邪之法，一误再误，犯了“虚虚实实”之戒，遂致病剧。薛氏抓住病机，准确辨证，治以温补，守方久服，终使病愈。细读此类医案，认真分析辨治失误的原因，使人受益匪浅。

7．注重总结遣方用药的独特经验 清代名医徐灵胎曾说：“一病必有一主方，一方必有一主药。”著名医家岳美中说：“余谓中医治病，必须辨证论治与专方专药相结合，对于有确实疗效的专病专方必须引起高度的重视。”

学习历代医案的过程中，常常会发现某医家治某病喜用某方某药。这是医家多年来的宝贵经验和特色，必须认真总结，借鉴应用。

如药王孙思邈善用甘草解毒；陈士铎善用金银花治疮疡，认为舍此无第二品也；张泽生善用生乌头治痛风；颜德馨重用车前子降血压；罗天益善用天麻治眩晕；刘惠民用马钱子粉复方治胃下垂；王俊民则用马钱子治重症肌无力；张锡纯重用山药治虚喘；岳美中父子单用茯苓治脱发；朱仁康善用全蝎内服治缠腰火丹；蒲辅周、朱良春善用全蝎止偏头痛；姜春华善用半夏治失眠；张仲景、蒲辅周善用生姜治呕吐；吕秉义外用硫黄治遗尿；庞安时、吴有性、余霖、张锡纯等重用生石膏、大黄治瘟疫，章次公用生石膏研末吞服治大叶性肺炎；张景岳善用熟地黄，认为实乃补精血第一要药；叶天士则善用龟鹿之药，以补督任二脉之虚；李时珍善用土茯苓治梅毒；缪希雍、顾松园认为土茯苓治疗头痛头风有神效；岳美中治疗泌尿系结石，尤喜用金钱草，其用量常在120g左右；黄文东治疗心律不齐，则喜用茶树根；谢海洲善用藏红花治冠心病心绞痛；焦树德对心绞痛偏于气闭不通者，善用石菖蒲，以除闷止痛；朱良春善用刘寄奴治疗前列腺肥大之溺癃；蒲辅周善用决明子治虚秘；缪希雍、董建华善用肉苁蓉治老人虚秘；王执中用单味王不留行治淋证；刘渡舟善用石斛清利咽喉；傅青主治疗口舌生疮，仅用石菖蒲、黄连水煎服，往往一剂而愈。

这些用法、用方、用药的独特经验，在一般的教科书中是学不到的。是医家在长期临床实践中，不断探索而得的绝招，是他们一生心血的结晶。这些经验，在学习医案时应予以足够的注意和重视。但是，我们在学习这些独特经验时，必须对他们的医案进行全面的分析，注意“专方专药治专病”与辨证论治相结合，不可盲目仿效。

8．注意掌握药物剂型及剂量用法 药物剂型、剂量、用法等是中医临床治疗学的重要方面，疗效好坏常与之有关。历代医案中这方面的内容十分丰富，反映了名医们非常重视之。因此，在学习阅读医案时，要格外加以留心。

中药的剂型很多，除汤剂外，丸、散、膏、丹等是中医传统的基本剂型，这在古今医案中都有记述，应该总结继承发展创新。清代医家陈修园说：“长沙当日必非泛泛而求，大抵人手工夫，即以伊圣之方为据……宜汤、宜散、宜丸，一剂分为三服、两服、顿服、停后服、温服、少冷服、少少咽之、服后啜粥、不啜粥、多饮水、暖水之类，而且久煮、微煮、分合煮、麻沸水之不同。宋元后诸书多略之，而不知圣人之心法在此。”（《长沙方歌括·小引》）强调了医者必须懂得各种剂型及其具体服用方法。

关于药物的剂量，历代医家也颇为重视。“药味要紧，而分量更要紧”。各家医案中，药物剂量不外乎重剂、轻剂和常规剂量。

重剂每超过常规剂量数倍，通常用于危急重症。清代医家王孟英说：“急病重症，非大剂无以拯其危。”王孟英曾治疮毒，用金银花六两，生甘草一两，皂角刺五钱，水煎和酒服之。1剂减其势，再剂痛苦失。

轻剂低于常规用量。通常用于内伤久病，体质柔弱，老人、小儿等。王孟英说：“大人之病，亦须量其胃气而权方剂，脆薄之人，竟与小儿同视可也。”蒲辅周也说：“用药剂量不宜大，我年轻时，读叶天士《临证指南》，看到他用药甚轻，多年后才理解，人病了，胃气本来就差，药多了加重其负担，反而影响吸收，这是很有道理的。”阅读叶天士医案和蒲辅周医案，的确大多轻剂。

程门雪曾说：“对于处方的分量，当如东垣法，宜轻不宜重。药物的作用，是导引，是调整，是流通，所谓‘四两能拨千斤’是也。东垣用每味数分，至一二钱而取效，姑且不谈。譬如热病常用的至宝、紫雪、牛黄、玉雪等丹丸，不是仅用数发而效果很显著吗？以此例彼，即知用药过重，完全是浪费的。”

关于药物的炮制方法、煎法、服法，也颇有讲究。徐灵胎曾说：“煎药之法，最宜深讲，药之效与不效，全在乎此。”以上内容在读案时，不可小视。

9．注意体会医案评注提示 医案评注，是作者或读者对医案的评论性文字。医案评注是对医案的一种独特的鉴赏与研究方式，是学习医案的重要方法。在众多的医案著作中，大都附有评注者的意见，或自评，或他人评注。对于难读难懂的医案，不仿先看医案评注，读了评注就容易领会和理解。评注的内容范围很广，常涉及医案作者的医学思想、治学方法、理论术语、辨证、立法、处方、用药以及医案的文辞、编辑方法等。甚至借题发挥，阐述注者本人的见解和经验。具体可表现为提其要、钩其玄、举其善、道其短、知其疑、驳其误、申其意、补其缺等。医案的评注形式大致有眉批、夹注、按语、圈点、总评等。通过医案评注，可通作者之意，开览者之心。进行学术切磋，开展争鸣，使读者从中得到启迪。

如尤在泾医案：脉右大，舌黄不渴，呕吐黏痰，神躁语言不清，身热不解。此劳倦内伤，更感湿温之邪，须防变端。

厚朴、茯苓、滑石、陈皮、竹叶、白蔻仁、菖蒲根汁。（引自：增评柳选四家医案·尤在泾医案）

邓评：脉右大舌黄，知肺胃受热；不渴，知复多痰湿。用药甚轻，而识见甚高。惟姜炒川黄连，何不加用？此为莫解。

再如尤在泾医案：肝阳因劳而化风，脾阴因滞而生痰，风痰相搏，上攻旁溢，是以昏运体痛等证见也。兹口腻不食，右关微滑，当先和养胃气，蠲除痰饮。俟胃健能食，然后培养阴气，未为晚也。

半夏、秫米、麦冬、橘红、茯苓。

邓评：至理名言。再增姜汁、竹茹、菊花、石菖蒲，似更完备。（引自：增评柳选四家医案·尤在泾医案）

本案邓评则为钩其玄、补其缺之举。

正确的医案评注对学习医案会带来很大的方便。但评注者也有评错或评析不当之处，读者应独立思考，不可轻信。

（二）运用和研究医案的方法

1．借鉴验证的方法 学习名医医案，最重要的是自己在临床上的借鉴和验证，做到学以致用，并在继承的基础上求得发展和创新。

如今人彭建中先生尝治一老妇，素有痰嗽，时值秋令，小便数日不通，经利水通淋无效，每日维赖导尿以缓急。其舌面光净无苔，脉细弱无力，且知尿闭后咳嗽若失。经查《古今医案按》尿闭门有李士材治郡守王镜如一案，痰火喘嗽正盛时，忽然小便不通，自服车前子、木通、茯苓、泽泻等药，小腹胀闷，点滴不通，李曰：左寸数大，是金燥不能生水之故。惟用紫菀五钱、麦冬三钱、北五味十粒、人参二钱，1剂而小便涌出如泉。两相对照，其病机基本相同，俱为“金燥不能生水”，遂仿其方意，用生脉散加紫菀、杏仁、桔梗，2剂后小便畅通如常。这是一则直接从医案中借鉴方法取得疗效的案例。

再如清代医家吴鞠通在学术上遥承仲景，近师叶氏，充分借鉴前贤经验，然后才自成一家。我们将其《温病条辨》与叶天士《临证指南医案》加以比较就可看出，《温病条辨》中相当数量的条文和方药选自《叶案》。有人作过统计，《叶案》中湿案58则，吴氏选用了28则，占18．3%；疸案10则，选用了3则，占30%；痢案110则，选用了26则，占23．60%；疟案185则，选用了18则，占9．70%。可见，吴氏在学术上完全继承和借鉴了《叶天士医案》之精华。

有人统计分析，《临证指南医案》痰饮门84例医案（共处94方），使用频率最高的药物有茯苓、桂枝、半夏、甘草、姜（生姜、姜汁或干姜），而这几味药物组合起来，恰好是张仲景用以温肺化饮的茯苓甘草汤合小半夏加茯苓汤。可见叶天士治疗痰饮之法，乃师承于医圣张仲景。

2．分类比较的方法 综观历代中医医案专辑或选辑，或以医家为纲，或以科目为纲，或以病证为纲，或以治法为纲，或以方剂为纲，或以药物为纲，或以学派为纲，或以朝代为纲，或以地域为纲等，均是采取了不同的分类比较的方法，明代江瓘的以证类案、分类比较的方法，最为实用，从而推动了医案研究的发展。当代大量医案，多是以病名为纲进行分类比较的，有以中医病证名称为纲者，也有以现代医学疾病名称为纲者。通过类比，同中求异，可以看到同一类病证由于其类型不同，不同医家采取的治法不同。从而学到灵活运用辨证施治的方法。

3．统计分析的方法 在医学科学研究中，数学方法的应用是不可忽视的重要环节。马克思说：“一种科学只有在成功地运用数学时，才算达到了真正完善的地步”。运用数理统计，对中医医案这一总体进行抽样调查，从大量个案经验中揭示疾病的证治规律。是研究医案的一条重要途径。

例如，姜良铎（董建华教授指导）完成的题为“温病诊断指标及证治方药规律的研究”的博士论文，通过对古今700多位医家温病医案10 009例次的统计分析，研究结果表明：温病流行特点：四季皆可流行，但以秋夏为多；男女老幼成人皆可发病，但以男性、成年、儿童为多；统计得出温病常见症状有123种，舌象25种，脉象26种及常用中药182种；明确了28种温病的诊断指标、证型辨证指标，基本方药和治疗效果。此项研究为探索温病病因病机和临床辨治规律，掌握古今医家诊治温病的临床经验，提供了十分重要的依据。

在统计数学中，样本（如收集的医案）是偶然的，有误差的，不稳定的，而总体则是必然的，无误差的，稳定的。中医医案尽管医家众多，流派不一，体裁各异，且年代相殊，甚至难免有鱼目混珠，瑕瑜参半者，但总体上都是在中医理论指导下的临床实践记录，其理法方药具有相对的恒定性。因此，根据一定理论分布的数学模式，借助于概率，可以对推理的不确定性进行较为精确的测定，淘汰那些个别的虚假成分，从而使所得到的结论在一定置信程度内保证它的正确性。

4．信息系统的方法 随着现代科学的迅猛发展，祖国传统医学面临着世界第4次技术革命的挑战。既要保持和发扬中医特色，又要实现中医现代化，在这种形势下，吸收新理论、新技术、新方法，对中医理论与经验进行科学的、系统的、全面的研究，是摆在我们面前的一项紧迫任务。

近年来，运用“三论”的理论和方法，模拟中医的临床实践经验，进行程序设计，输入电子计算机，研制成专家诊疗系统，已取得可喜成果。如模拟我国著名老中医关幼波对肝病辨证施治的程序，按照他的思维方法，根据患者的证候变化，在200多种症状、化验指标以及170种药物的基础上，让计算机从19个实用处方中选出针对病情的处方，编制病历卡，计算药价，开具假条等等。从数据输入到诊断结束，总共需14秒钟。

专家系统的研制成功，给了我们一个重大启示：通过对历代医案（特别是著名医家的医案）的统计分析，找出名医的诊治规律，然后进行程序设计，分类编排，同样可以研制成“古今医家诊疗咨询系统”。

“古今医案的整理与应用研究”课题，是一项用电子计算机等现代手段研究古今文献及其临床应用的科研项目。目前已基本建成的“古今医案文献数据库”，包括伤寒、温病、内科、儿科、外科、妇科、眼科、耳鼻喉科、骨伤科等9个分库，收载古今医案16 356首，涉及古今1 206位医家，89个病类，740个病证，总计约600余万字，可谓集古今医案之大成。

历代医案是一个汇集中医临床经验的巨大的信息库，而且，随着中医临床医学的不断发展，信息量正在迅速增长。如何迅速、广泛、准确而有效地储存、处理、利用这些宝贵信息，传统的方法如总结归纳、借鉴验证、分类比较及文字出版等，已显得非常有限，必须借助于电子计算机这一高效率的信息处理系统。可以相信，信息系统的方法将为中医医案研究开辟出广阔的前景。