清肝和胃，祛邪外出法

【原文】

呕而发热者，小柴胡汤主之。（379）

【释义】

太阳病篇提到“呕而发热者，柴胡汤证俱，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤……必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”见到呕吐和发热，一般公认为是少阳病，胆腑郁热犯胃则出现喜呕、多呕、善呕。少阳病热型有两个，邪在经时，正邪相争，互有进退，表现出往来寒热；热郁胆腑之时，则表现为持续发热。胆腑郁热犯胃之证用小柴胡汤是正治之法。但放到厥阴病篇，不少医家认为是厥阴阳气逐渐恢复，祛邪外出，脏邪还腑，阴病出阳的表现。把“呕而发热者，小柴胡汤主之”看作厥阴脏邪还腑，阴病出阳，体现了厥阴为阴阳转化之机和三阴三阳之间病证的相互转化关系。三阴三阳之间，相表里两经之间在发病和病理上的联系。呕吐也应当有寒有热有虚有实，吴茱萸汤证是肝寒犯胃；379条“呕而发热者，小柴胡汤主之”可作肝热犯胃，胃气上逆之呕吐，治用小柴胡汤清肝和胃，祛邪外出。

所以“呕而发热者”既可以当作厥阴脏邪还腑，阴病出阳，也可以当作肝热犯胃之呕吐，这样就使厥阴病篇的呕吐有寒有热，有虚有实，体现了厥阴病两极转化的特点。

【方解】

本方为和解少阳之主方。少阳为三阳之枢，一旦邪犯少阳，徘徊于半表半里之间，外与阳争而为寒，内与阴争而为热，故往来寒热。少阳经脉起于目锐眦，下耳后，入耳中，其支者，会缺盆，下胸中，贯膈循胁，络肝属胆，故邪在少阳，经气不利，少阳相火郁而为热，所以口苦，咽干，目眩而胸胁苦满。胆热犯胃胃失和降，故见心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食。舌苦薄白，是邪尚未入里化热之征，脉弦是少阳经气郁而不得疏泄之故。本方之柴胡为少阳专药，轻清升散，疏邪透表，为君药。黄芩寒，善清少阳相火，故为臣配合柴胡，一散一清，共解少阳之邪。半夏和胃降逆，散结消痞，为佐药，助君臣药攻邪之用。人参、甘草为佐，生姜、大枣为使益胃气，生津液，和营卫，既扶正以助祛邪，又实里而防邪入。如此配合，以祛邪为主，兼顾正气；以少阳为主，兼和胃气，故可使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”（《伤寒论》）。或治不如法，小柴胡汤证仍在者，服小柴胡汤后，“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”。

【历代论述】

钱潢：邪在厥阴，惟恐其厥逆下利。若见呕而发热，是厥阴与少阳脏腑相连，乃脏邪还腑，自阴出阳，无阴邪变逆之患矣。故当从少阳法治之，而以小柴胡汤和解其半表半里之邪也。（《伤寒溯源集》）

【病案分析】

张某，女，65岁，2003年4月13日初诊。胃脘疼痛不适20天，素有慢性浅表性胃炎病史。20天前因生气致胃脘疼痛不适，自服多潘立酮、斯达舒等药物疗效不佳。纳差，眠差，大便干，2～3天一行，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。证属胆胃不和，气机郁滞。治宜调和胆胃，舒畅气机。处方：柴胡9克，黄芩9克，半夏9克，党参15克，郁李仁30克，干姜6克，枳实12克，茯苓30克，白术15克，陈皮9克，炙甘草6克，水煎服，每日1剂。服12剂后疼痛消失，纳可，但胃脘部仍觉痞满不适，眠差，多梦，舌脉同前。上方加赤芍15克，丹参20克，珍珠母30克，活血化瘀、镇静安神，继服12剂诸症消失，随访1年未复发[11]。

按语：患者因情志不畅致肝胆气郁，胆胃不和，中焦气机不畅，不通则痛。叶天士曰 “积着于胃，脘中痹痛，高年易和不宜攻”“胃为阳土，宜凉润；肝为刚脏，宜柔宜和”，故重用小柴胡汤调畅气机，通则不痛。