辛甘化阳法—桂枝甘草汤

【原文】

发汗过多，其人叉手自冒心1，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（64）

桂枝甘草汤方

桂枝四两（去皮），甘草二两（炙）。

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

【词解】

1．叉手自冒心：两手交叉按压于心胸部位。冒，覆盖、按压之意。

【释义】

发汗之法，原为祛除表邪而设，即使表证用汗，亦贵在适度。发汗不及，病重药轻，病邪不解；发汗过多，病轻药重，易损伤人体正气。汗为心之液，由阳气蒸化而成，过汗则心阳随汗外泄，心阳受损。尤其当其人心阳素虚之时，出现此种情况可能性更大。心阳一虚，心失阳气鼓动，则空虚无主，故见心中悸动不安。因阳虚而悸，虚则喜实，故病人两手交叉，按压心胸部位，内不足者求助于外，如此则心悸稍减，故曰“心下悸，欲得按”。本证除心悸外，常伴见胸闷，短气，乏力等心阳虚弱的表现，但从本方中大量甘草的使用可以看出，仲景在此证中亦注重中央脾土的培补，加之桂枝亦有温补脾阳之功，表明本证虽不少医家认为是心阳损伤，但不可忽视其中脾阳的损伤。脾属中央，土溉四脏，汗泄气伤势必及脾，所以仲景在治疗的时候以桂枝、甘草辛甘化脾阳，母病治其子，这也是仲景在疾病诊治中重视人体阳气、顾护胃气的一个体现。

【方义】

桂枝甘草汤方由桂枝与甘草配伍而成。方中桂枝辛甘性温，入心助阳；炙甘草甘温，甘缓补中益气。桂、甘相伍，辛甘合化，温通心脾，心阳得复，则心悸自平，脾阳得补，则心阳得充，短气、乏力可止。本方为治疗心脾阳虚之方，适用于心脾阳虚轻证。临床上可随证加味，以适应病情需要。本方煎服法是浓煎、顿服，意在使药物快捷取效。

【历代论述】

王晋三：桂枝汤中取二味成方，便另有精蕴，勿以平淡而忽之。桂枝复甘草，是辛从甘化，为阳中有阴，故治胸中阳气欲失。且桂枝轻扬走表，佐以甘草留恋中宫，载还阳气，仍寓一表一里之义，故得以外止汗而内除烦。（《绛雪园古方选注·和剂》）

钱天来：因此条是误汗后所致，故以桂枝、甘草护卫和阳，补中益气，但此方性味和平，力量浅鲜，如参芍之补敛，恐不可少。仲景立方，谅不止此，或有脱落，未可知矣。（《伤寒溯源集·太阳中篇》）

以上论述表明，过汗可致心脾阳气损伤，则温补心阳治疗心慌、心悸、胸闷的过程中，脾胃阳气的温补不可忽视，桂枝甘草汤即是集心脾温补为一体的方药。

【病案分析】

1．邓某，女，61岁。1991年4月20日就诊。患者素体虚弱，常恶风。近6个月来伴胃脘冷感，且当身觉恶风时，其胃脘部冷感尤著，随即并发寒战，加盖厚被，继而汗出，心下悸，欲用双手指交叉抱胸按心即舒，其证自行缓如常人。近1个多月来病发频繁，每周发作2～3次，屡治无效。诊见乏力，纳谷不馨，脉沉细，舌质淡，苔薄白。证属表虚不固，受风干忤，中阳里虚，而生寒冷，风、寒相搏，阻碍心阳所致。治宜固表御风，理中祛寒，通阳固阴。方拟玉屏风散、理中丸合桂枝甘草汤加味：黄芪30克，白术、防风、炙甘草、桂枝各10克，党参20克，干姜5克，煅龙骨、煅牡蛎各12克。7剂药尽，诸证未发，精神大振。续进15剂，诸症痊愈。随访1年，未复发。

按语：本例病情颇为复杂，既有卫气不固，又有脾胃虚寒，风寒合并，上遏心阳。对本病每发欲用两手指交叉抱胸按心而自解之特点，结合张仲景《伤寒论》所说：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”因此，方中取玉屏风散益气固表而御风；桂枝甘草汤通心阳，益心气；理中丸补气健脾，温中祛寒；更用煅龙骨、煅牡蛎敛阴潜阳以平调阴阳为之相助。诸药相伍，实卫气，振中阳，通阳固阴而强心，药证相符，故诸证皆除[3]。

2．患者，女，43岁，2004年10月27日初诊。患者6个月前，因家庭琐事争吵后，出现胃脘胀痛，痛连两胁，伴有胸闷善太息，大便不畅，无恶心呕吐，无泛酸嘈杂，无心悸失眠。曾予柴胡疏肝散加减治疗2周，症状减轻但未愈。后转诊西医，经胃镜检查，提示慢性浅表-萎缩性胃炎。病理报告示：萎缩性胃炎伴中度不完全结肠型肠上皮化生。复转诊中医，仍予柴胡疏肝散加减治疗无效。乃求诊于我处。刻诊：胃痛隐隐，喜温喜按，饮食冷饮及西瓜等物加重，大便溏泻，失眠时作，心悸乏力，胃纳不佳，情绪低落悲观，面色萎黄不华，舌淡胖，苔薄自，脉细弱。诊断：胃脘痛。辨证：心脾两虚。治拟温中健脾、养血补心，佐解毒化癖。方用归脾汤合桂枝甘草汤加减：生黄芪30克，太子参30克，白术12克，茯苓12克，当归10克，酸枣仁12克，远志6克，木香10克，桂枝6克，炙甘草5克，柏子仁10克，香茶菜根30克，白花蛇舌草30克。每日1剂，水煎服。以上方为主，略有加减，服药3个月，诸症消失。胃镜复查转为慢性浅表性胃炎，病理报告见结肠型肠上皮化生。随诊6个月病症末复发，情绪稳定。

按语：本患者起因于肝郁犯胃，予疏肝和胃有效但未愈。继而发现萎缩性胃炎伴结肠型肠上皮化生，因恐其癌变而出现焦虑症状，并演变成心脾两虚之证，故再予疏肝理气无效。笔者转拟归脾汤合桂枝甘草汤加减。归脾汤健脾养心，为心脾双补之剂，合用桂枝甘草汤温通心阳，以增心主藏神之效。香茶菜根和白花蛇舌草具有解毒化瘀之功，意在逆转结肠型肠化之病理；柏子仁助酸枣仁宁心安神。全方重在心脾双调、心胃同治，在温中健脾基础上加用宁心安神，故能获得良效[4]。