关节型紫癜和肾型紫癜哪个严重

一、过敏性紫癜

过敏性紫癜是小儿常见的一种以广泛的小毛细血管炎症为主要病理改变的变态反应性疾病。临床主要表现为皮肤紫癜、胃肠道症状、关节肿痛和肾损害。本病属中医“血证”范畴，与中医“肌衄”“斑毒”“紫癜风”“葡萄疫”等病证相类似。

本病可发生于任何年龄，但以儿童及青少年为多见，其中又以学龄期儿童发病者居多，近年来患病率有增高的趋势。部分病例，尤其是并发紫癜性肾炎患儿，病情反复，迁延不愈，严重危害儿童的身体健康。

过敏性紫癜目前西医以综合治疗为主，尚无特效疗法。大量的临床报道表明，中医药能迅速改善症状，缩短疗程，减少并发症，且副作用少，治疗本病具有明显的优势。

根据过敏性紫癜的临床表现，皮肤紫癜初起，皮疹多形易变，出没迅速，多有瘙痒，关节肿痛发无定处，符合“无风不作痒”“风性善行数变”之特点；皮疹颜色鲜红、紫红，伴有便血、尿血均为热毒内盛，迫血妄行之象；皮肤紫癜，腹痛，呕血、便血或大便隐血试验阳性，肉眼血尿或镜下血尿，皆有离经之血存在，均属夹瘀之症；多数患儿舌质偏红，舌苔白黄薄腻，重症患儿皮疹可发生水疱，甚至血管神经性水肿，关节肿胀疼痛，均为湿热内蕴之证；患儿发病缘于饮食不慎，误吃致敏食物，或药物不当，误用致敏药物，或居处失宜，吸入致敏异气等引发本病，均属毒邪致病。

由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，易感外邪，加之饮食失调，过食肥甘厚味、香燥炙煿之品，脾胃素多积热。若将息失宜，居处不当，风热湿毒从口鼻而入或皮肤而受，内舍肺脾，肺主气，合皮毛，脾统血，主肌肉，风热湿毒与气血相搏，灼伤脉络，血不循经，外溢肌肤，积于皮下则出现斑丘疹样紫癜（皮肤型）；湿热毒邪，流注四肢，瘀滞关节，则关节肿胀疼痛（关节型）；胃肠血络损伤，离经之血成瘀，血瘀气滞，气机不通，则脘腹疼痛，瘀热互结，胃失和降，胃气上逆，血从口而出则呕血，下渗肠道则便血（腹型）；湿热毒邪下注，灼伤膀胱血络，则尿血或镜下血尿，肾受累，肾失封藏，精微物质渗出，尿检可见蛋白（肾型）。个别患儿热毒深重，下渗膀胱，尿检还可见大量细菌。

综上所述，过敏性紫癜乃外感风热湿毒，内舍肺脾与气血相搏，灼伤脉络，血不循经，外溢肌肤，内渗肠道，血瘀气滞，湿热瘀毒，流注关节，下渗膀胱使然。一言以蔽之，是风、热、湿、毒、瘀合而为患，病位在肺脾，病及胃肠肾和膀胱，与心肝功能失调有关。治疗本病以祛风清热，解毒除湿，化瘀止血为基本法则。

关于过敏性紫癜的辨证论治，鉴于目前中医尚无统一的分证标准，故文献报道，分四证、五证、六证者皆有之，且证型名称不一，方药各异，不利规范治疗。我遵循辨病辨证论治原则，临床上不论是初发紫癜，还是复发紫癜伴关节肿痛，或腹痛便血，或尿血等，均按“混合型”论治。若无新发紫癜，亦无关节肿痛和腹痛便血，只是尿血或镜下血尿、蛋白尿则按“肾型”论治。

（一）混合型

辨证提要：发病急，紫癜好发于下半身，尤以双下肢和臀部为多，对称分布，颜色紫红，呈斑丘疹，大小形态不一，少数伴有痒感，或关节肿痛，或腹痛、便血，或尿血等症，舌质红，舌苔黄，或白黄薄腻，脉滑数。

治法方药：治宜清热解毒，祛风胜湿，化瘀消斑，方用清热化斑汤加减：水牛角粉（先煎）、玄参、赤芍、石膏、知母、栀子、防风、藿香。皮肤紫癜深紫或融合成片者，酌加牡丹皮、紫草、大青叶或青黛、连翘清热凉血，解毒消斑；咽喉红肿疼痛者酌加金银花、连翘、马勃、射干、牛蒡子清热解毒，利咽消肿；瘙痒者酌加荆芥、蝉蜕、地肤子、刺蒺藜祛风止痒；合并关节肿痛者，加姜黄、海桐皮或苍术、黄柏，下肢加川牛膝、上肢加桑枝祛风除湿，通络止痛；痛甚者加乳香、没药活血行气，消肿止痛；合并脘腹疼痛者加云木香、砂仁行气止痛，刺痛者再加丹参、檀香或五灵脂、生蒲黄化瘀止痛，腹部拘挛性疼痛者加白芍、甘草缓急止痛；吐血者酌加生地黄、牡丹皮、黄连、大黄清热凉血，止血化瘀；便血者加炒地榆、炒槐花凉血止血；合并尿血者酌加炒小蓟、炒大蓟、白茅根、苎麻根、炒蒲黄、仙鹤草等凉血化瘀，收敛止血。

病案举例

叶某，女，7岁，2007年12月10日初诊，其父代述：3个月前发现患儿双下肢散在出血点，别无不适，未予重视。45天前双下肢出现紫红色皮疹，伴腹痛，恶心呕吐，踝关节肿痛，小便常规检查未见异常。刻诊患儿双下肢散在紫癜，微有痒感，腹痛阵作，食欲不佳，咽喉红肿，苔薄微黄，脉滑微数，据其临床表现，按过敏性紫癜混合型论治，方用清热化斑汤加减：石膏30g，炒栀子10g，防风6g，藿香12g，炒知母12g，炒黄柏12g，连翘15g，大青叶15g，玄参15g，赤芍10g，云木香12g，砂仁10g。2007年2月20日二诊，服上方10剂，双下肢紫癜消退，但时有少许新发紫癜，腹痛已止，胃纳如常。自诉咽喉不适，时痒，痰黏滞不爽，二便正常，苔薄白，脉微数，守方加减，去黄柏、云木香、砂仁，加金银花15g，连翘15g，马勃6g。2008年1月7日三诊，上方连服16剂后喉不痒，尚感痰黏滞，时有一两个新发紫癜，近日足痛，踝关节肿，二便正常，舌脉同前，仍守方加减，上方去金银花、连翘、马勃、玄参，加川牛膝10g，姜黄15g，海桐皮15g，汉防己12g。继服12剂，足痛止，踝关节肿消，未见新发紫癜，余无异状，遂停药观察，随访至今，未见复发。

（二）肾型

辨证提要：病程较长，皮肤紫癜消退，唯尿检可见红细胞及蛋白，咽红或喉核红肿，舌尖边红，苔白黄腻或薄黄，脉微数。

治法方药：治宜清热渗湿，解毒化瘀，凉血止血。①湿热偏盛者，黄芩滑石汤加减：黄芩、滑石、猪苓、土茯苓、牡丹皮、炒栀子、白茅根、炒小蓟、炒蒲黄；②风热偏盛者，银翘小蓟饮：金银花、连翘、炒小蓟、生地黄、淡竹叶、川木通、牡丹皮、炒栀子、白茅根、炒蒲黄。

尿检红细胞多者可酌加炒大蓟、仙鹤草、苎麻根、三七、石韦、侧柏炭凉血化瘀止血；兼蛋白尿者酌加夏枯草、鱼腥草、白花蛇舌草、益母草清热解毒，活血化瘀；若细菌多者，酌加蒲公英、野菊花、紫花地丁、黄柏清热解毒燥湿；咽喉肿痛者酌加马勃、牛蒡子、射干、板蓝根、重楼清热解毒利咽。

部分紫癜肾患儿经过较长时间治疗，尿检红细胞、蛋白全部消失后，往往出现面白、神疲、自汗、易感冒等肺气虚证，此时可用加味玉屏风散（黄芪、白术、防风、太子参、麦冬、五味子、龙骨、牡蛎、浮小麦）调理善后。咽微红，偶咳嗽者加射干、枇杷叶祛痰利咽止咳；胃纳不佳者加茯苓、陈皮、山楂或鸡内金健脾开胃增食；大便干结者加枳实、槟榔或瓜蒌仁、火麻仁行气润肠通便。

病案举例

张某某，男，8岁，患儿1个月前因腹痛、便血、臀部和双下肢出现紫红色皮疹，诊断“过敏性紫癜”住院，给予泼尼松每日25mg和对症治疗，腹痛便血控制，紫癜消退，2天前尿常规检查：蛋白（＋），隐血（），镜检红细胞（8～10个／HP），遂出院于2007年12月17日来我处就医，诊断：“紫癜性肾炎”。刻诊喉痒，咳嗽，痰不利，小便黄少，咽喉赤肿，苔白黄腻，脉滑微数，中医辨证：风热夹湿，予银翘马勃散加减：金银花15g，连翘15g，马勃10g，射干10g，枇杷叶15g，郁金15g，黄芩12g，瓜蒌皮15g，前胡15g，板蓝根12g，白茅根30g，滑石15g。12月24日二诊，上方服7剂后咳愈，尿常规复查：蛋白（－），隐血（），镜检红细胞（3～6个／HP）。鉴于舌苔中根部黄腻，遂改用渗湿清热法，用黄芩滑石汤加减（黄芩12g，滑石15g，猪苓12g，土茯苓15g，大腹皮12g，白茅根30g，炒小蓟15g，炒蒲黄15g，牡丹皮12g，炒栀子10g，夏枯草15g，连翘15g）。2008年1月7日三诊，服上方14剂后腻苔退，嘱泼尼松逐渐减量停用，中药改用小蓟饮子随症加减，连服42剂，其间时有感冒，尿常规复查：隐血波动（～），镜检红细胞波动（3～9个／HP），停用激素后，据咽红，舌尖边红，苔薄黄，脉微数，改用清热解毒，凉血止血法，用银翘小蓟饮（金银花15g，连翘15g，炒小蓟15g，炒大蓟15g，生地黄15g，淡竹叶10g，通草6g，牡丹皮12g，炒栀子10g，炒蒲黄12g，仙鹤草15g，苎麻根15g），酌情加减，服28剂后尿常规复查：隐血（±），镜检红细胞（0～1个／HP），继服14剂后，尿常规复查：隐血（－），镜检红细胞（0／HP），遂停药调养，定期复查尿常规，随访至今，未见复发。

按：临床观察，过敏性紫癜经中医药治疗后，皮肤型、关节型好转较快，腹型次之，腹痛与紫癜时有反复，肾型治疗病程较长，难度较大，肾受损程度越重，治愈越难。

过敏性紫癜与原发性血小板减少性紫癜相比，齿衄、鼻衄、吐血倾向少，属热属实居多，即使肾型迁延不愈，亦少有纯虚证，故治疗本病清热解毒，活血化瘀贯彻始终，慎用补法。近年来已有研究表明，过敏性紫癜患者使用肾上腺皮质激素可减轻水肿，加速腹痛缓解，但与不用药组无明显差别。另外激素可掩盖病情发展，引起应激性溃疡，加重消化道出血，且激素不能预防紫癜性肾炎的发生，尤其对皮疹反复发作也无明显疗效。我治疗本病，除腹痛剧烈、呕血便血患者使用激素外，其他情况下不主张使用激素。如已用激素，在改用中药治疗后，激素应逐步减量停服，否则激素的副作用会增加治疗难度。

由于引起过敏性紫癜的因素很多，但对某一具体病例往往难以确定其直接过敏原。故预防复发十分重要，除服药治疗外，平时应避免食用易致过敏的食物及药物，避免去有异气的地方。忌食辛辣燥热及鱼虾蟹菌类食物，同时注意休息，不要剧烈活动，以免病情反复。