不明原因低热案

【脉案】邢某，女，56岁，工人。2000年4月11日初诊。

病史：低度发热已1年余，每天上午和下午自测体温37.5～38℃，至夜半自汗出而热解，平时也易出汗，疲乏，曾在北京两家大医院作过多种检查（包括骨髓检查），未能明确诊断，认为是“不明原因发热”，建议请中医治疗。在北京服过一段时间的中药，有的中医认为是“气虚发热”用补中益气汤加味，有的认为是阴虚生内热用知柏地黄丸加地骨皮之类（患者久病知医，已能准确说出这些中医术语和方名），均未获得效果。其间因治疗信心减退，1个多月停药不治，期望能自然缓解，但仍低热不解，不过病情并未加重。此次因其女儿接来成都休闲，经其邻居介绍而来求治。

刻诊：自诉低热如故，常自汗出，汗后有微恶风之感，一身乏力、软疲，不想做事，动则易出汗，自觉手足背发热不适，而手足心不发热，饮食不香，但作为完成任务而进食也能消化，口干不思饮，眠食尚可。陈述各种检查均正常，唯有血红蛋白90×109／L，白细胞3.5×109／L。唇甲色淡，舌质淡苔白润，脉浮细缓。

辨治：血虚气弱，营卫不和，以桂枝汤合当归补血汤加味治之。

桂枝、白芍、青蒿、地骨皮各20g，生姜、红枣、生地黄、川芎、当归、牡丹皮各15g，鳖甲、黄芪、谷芽各30g，炙甘草10g。浓煎，每日l剂，服4剂。

4月25日二诊：上方服2剂后，诸症缓解，热退身凉，汗出减少，服完4剂，精神爽快，一身困乏减轻，饮食知味。患者唯恐反复，又以原方自配3剂服毕。察其神色好转，面唇淡白，舌淡苔白有津，脉细弱。是营卫已和而血虚尚未纠正。书四物汤、当归补血汤加味与服。

处方：黄芪40g，当归、川芎、白芍、生地黄、枸杞子、阿胶（烊化）、红枣各15g，党参、谷芽各30g。每日l剂，嘱每半月去医院检查血红蛋白1次。以血红蛋白正常为准，再服药半个月以巩固疗效。

1个月后，患者准备回京，行前特来告知，服药半月自觉精神倍增，体力甚佳，且面色红润，查血红蛋白恢复正常，又嘱再服药半个月以巩固疗效。

【治验思路解析】本案是因血虚气弱导致营卫不和的证候。明白地说，其血虚主要表现为营阴亏虚而不能内守，气弱主要表现为卫气虚弱而不能卫外为固，以致营卫不和而有低热、自汗、微恶风、脉浮缓等诸脉症发生。可见，此种营卫不和实际上是内在的血虚气弱的外在表现而已。换句话说，不是风邪外感所致，但又时时可能外感风邪。正因为如此故其低热久久不解。法当标本同治，治标即调和营卫，用桂枝汤；治本应补养气血，用四物汤加黄芪，并加青蒿、鳖甲等升散血分伏热，如此标本兼顾，遂能一举竟功。

此类血虚发热，以长期低热为其特征，这也通常是患者求诊的主诉症状，临床医生则多以“不明原因发热”作为诊断。此种低热不解，因于阴血耗伤，却也消烁元气，故一般多伴气虚脉症，其症状主要为：体温37.5～38.2℃，自汗乏力，舌质淡苔白滑或白干，脉细弱。理化检查除常见红细胞或血红蛋白低于正常，有的还有白细胞略低外，其他无异常。既然为气血亏虚所致发热，理当“甘温除热”，如血虚比较显著，东垣当归补血汤不失为良好选择；气虚比较显著者，自当以补中益气汤合四物汤加青蒿、鳖甲；若气血亏虚皆著者，则宜选用八珍之属养血益气为要。但郭老却合桂枝汤为治疗之先，所当为何？其理在于，郭老认为，此类患者，多有自汗、脉缓或恶风怕冷之症，虽主要病机为气血亏虚，虚热伏于阴分，但营卫不和之象也甚为显著，若治疗不解调和营卫，则不全面；且虚热伏于阴分，用辛升则易散解，用寒凉则易冰伏邪陷，遂多用桂枝汤合当归补血汤（或四物汤）亦可，常加青蒿、鳖甲每更能切中病机，自易获效。