母孕周，皮肤青紫小时

【病历摘要】 患儿，男，因“母孕29周，皮肤青紫1小时”，于2010年7月6日入院。孕29周，无明显诱因产程发动，在外院妇产科经阴道娩出，出生体重为1．2kg。无胎膜早破，脐带绕颈1周，胎盘及羊水正常，否认宫内窘迫史，生后患儿哭声弱，皮肤略发绀，心率正常，给予吸氧后皮肤发绀缓解，新生儿Apgar评分1分钟为7分，5分钟为8分，之后在婴儿室内给予保暖及吸氧，于出生后半小时出现呼吸急促、呻吟、发绀，吸氧状态下急转入我院新生儿科。病程中无发热，未开奶，未排尿、便。母孕期无糖尿病及高血压病史，产前未应用糖皮质激素，无妊娠期间发热病史。

体格检查：T 36．5℃，P 160次／分，R 65次／分，BP 49／24mmHg。一般状态及反应差，早产儿外貌：皮肤很薄，乳头难认，无乳晕，足底纹理：前半部红痕不明显，指甲未达指尖。口周及肢端发绀，经皮血氧饱和度75%，前囟平坦，患儿呼吸急促，65次／分，三凹征阳性，双肺呼吸音弱，未闻及啰音；心率160次／分，心律齐，心音有力，未闻及杂音；腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音弱，四肢肌张力低，原始反射弱，股动脉搏动正常。胎龄评估29周。

实验室检查：入室血糖3．2mmol／L。血气分析pH 7．05，PaCO2 70mmHg，PaO235mmHg，BE－8．3mmol／L，Lac 4．9mmol／L，HCO－3 14．2mmol／L，血离子正常。急检胸部X线片示双肺透光度弥漫性降低，肺下界第6肋间，心缘视不清，可见支气管充气征。

入院诊断：①新生儿呼吸窘迫综合征；②呼吸衰竭（Ⅱ型）；③早产儿（适于胎龄儿）；④极低出生体重儿。

【第一次查房】 （入院后5分钟）

实习医师：汇报病情如上。

住院医师：本例患儿的临床特点为①男孩，孕29周，出生体重为1．2kg。②生后短时间内出现皮肤发绀、呼吸急促、呻吟、三凹征阳性。③孕母产前未用糖皮质激素，无妊娠期间发热病史。④入院查体：一般状况及反应差，早产儿外貌，全身皮肤发绀，经皮血氧饱和度70%左右，呼吸70次／分，三凹征阳性，双肺呼吸音弱，四肢肌张力降低，原始反射减弱。⑤入室血气分析示混合性酸中毒、低氧血症，高乳酸血症；胸部X线片示双肺透光度弥漫性降低，肺下界第6肋间，心缘视不清，可见支气管充气征。初步诊断为新生儿呼吸窘迫综合征；呼吸衰竭（Ⅱ型）早产儿（适于胎龄儿）；极低出生体重儿。还应做哪些检查和处理，请上级医师指点。

主治医师：此患儿为29周早产儿，男孩，母产前未应用糖皮质激素，生后不久出现呼吸困难，且进行性加重，入院时经皮血氧饱和度50%～70%，胸部X线片示双肺透光度弥漫性降低，肺容积减少，心缘视不清，可见支气管充气征，故新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）诊断成立，此病又称为肺透明膜病，系肺表面活性物质缺乏及肺结构发育不成熟所致，多见于早产儿，自然病程为生后当时或很快发病，并在生后2天内进行性恶化，如不及时治疗，因进行性缺氧和呼吸衰竭而死亡，故应立即行气管插管后给予猪肺表面活性物质240mg治疗，由于患儿目前低氧血症及呼吸困难较重，患儿血气分析pH 7．05，PaCO270mmHg，＞50mmHg，PaO235mmHg，＜50mmHg，呼吸衰竭（Ⅱ型）诊断明确，故给予肺表面活性物质后应继续行机械通气辅助呼吸，同步间歇指令通气模式，初调参数为吸气峰压（PIP）18cmH2O，呼气末正压（PEEP）5cmH2O，流量（Flow）8L／min，吸入氧浓度（FiO2）40%，吸气时间（Ti）0．35秒，频率（RR）45次／分，以后根据患儿具体情况下调呼吸机参数，尤其是吸入氧浓度及吸气峰压应适当下调，保持经皮血氧饱和度在88%～92%，1小时后复查血气，尽量维持pH 7．25～7．4，PaO250～70mmHg，PaCO2 40～65mmHg。除以上治疗外，还应注意以下几点。①保暖：将患儿置于保温箱内，预设温度35℃，湿度80%，根据患儿体温调节温度，尽量使患儿腋温维持在36．1～37℃，腹部皮肤温度维持在36～36．5℃。②液体和营养：由于早产儿不显性失水相对多，静脉补液从80ml／（kg·d）开始，以后根据患儿体重、尿量及血钠调整液体量，早期营养支持是呼吸窘迫综合征患儿全身治疗非常重要的一部分，由于患儿一般状况差，存在Ⅱ型呼吸衰竭，暂时不能给予肠道喂养，故应及早建立全静脉营养，葡萄糖从4～8mg／（kg· min）［LU1］开始，以后每日血糖增加1～2mg／（kg·min）［LU2］，氨基酸从1～1．5g／（kg·d）开始，以后每日增加1g／（kg·d），直到3．5g／（kg·d），脂肪乳从0．5～1．0g／（kg·d）开始，以后每日增加0．5～1．0g／（kg·d），直到3g／（kg·d）。生后3天内限制补钠及钾。③监测血压：生后1周内维持平均动脉压在29mmHg以上。④早产儿凝血功能差，常规给予维生素K11mg肌内注射。

教授：同意以上分析，此患儿现新生儿呼吸窘迫综合征诊断明确，对于该疾病的防治目标是采取尽可能增加存活率的干预措施，并使潜在的不良反应最小化。对于呼吸窘迫综合征的防治应包括以下几个方面。①产前处理：应该始于出生前，欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南提出建议，应该给所有孕周＜35周有可能发生早产危险的产妇产前使用单疗程倍他米松，我们国内大多应用地塞米松。②产后处理：对胎龄＜27周的所有早产儿应在生后15分钟内预防性应用肺表面活性物质。而对于胎龄＞28周但＜30周的早产儿，如在产房需要插管或母亲产前未使用激素者，也可考虑预防性使用肺表面活性物质；在开展肺表面活性物质治疗前，机械通气可以减少呼吸窘迫综合征患儿的病死率；如果患儿使用肺表面活性物质后情况稳定，应缩短呼吸机使用时间，尽早撤机改为持续气道内正压通气。此患儿为29周早产儿，男孩，母亲产前未应用糖皮质激素，存在新生儿呼吸窘迫综合征的高危因素，生后应尽早给予肺表面活性物质，而不是等到新生儿呼吸窘迫综合征发生了再去治疗。此外，针对29周的早产儿出生时应有新生儿科医师在场帮助复苏，如果不具备此条件，应该尽量将孕母转运到有新生儿科的医院分娩。此患儿入院时存在重度新生儿呼吸窘迫综合征，Ⅱ型呼吸衰竭，一般状况差，严重影响肺表面活性物质的合成，如果应用肺表面活性物质后呼吸窘迫综合征仍在进展，如持续不能离氧、需要机械通气或在6cmH2O压力持续气道内正压通气下氧浓度大于50%，需使用第二剂或第三剂肺表面活性物质，以减少气胸的发生。此外，应注意机械辅助通气所致的肺损伤，而减少肺损伤的策略就是使用最佳的肺容量，避免潮气量过大或肺不张。肺表面活性物质的作用是改善肺顺应性，从而改善肺容量，如果患儿在机械通气下使用肺表面活性物质后临床状况发生恶化，要考虑肺过度膨胀，急性期肺损伤可表现为气漏，如气胸、间质性肺气肿，远期可导致慢性肺疾病。故应动态观察病情变化。此外，此患儿为不明原因早产，应注意是否为感染所致，而早产又会增加B族溶血性链球菌感染，且早发性B族溶血性链球菌肺炎的临床表现与新生儿呼吸窘迫综合征很相似，所以应预防性应用抗生素氨苄西林每次50mg／kg，每12小时1次，送检血培养，血常规，血C反应蛋白，注意结果回报，如果无感染证据及早停用抗生素。

【第二次查房】 （入院后24小时）

住院医师：患儿处于机械辅助通气下，逐渐下调呼吸机参数，现在呼吸机参数为吸气峰压15cmH2O，呼气末正压5cmH2O，流量8L／min，吸入氧浓度25%，吸气时间0．35秒，呼吸频率35次／分，经皮血氧饱和度维持90%～92%，监测心率140次／分左右，禁食中，已排尿、便，24小时平均尿量为1．2ml／（kg·h）。查体：T 36．9℃，P 140次／分，R 45次／分，BP 53／27mmHg，一般状态及反应较前有所好转，皮肤红润，前囟平坦，双肺送气音一致，未闻及啰音，心音有力，律整，无杂音，腹平软，肝脾无肿大，肠鸣音正常，毛细血管再充盈时间2秒。血气分析：pH 7．46，PaCO240mmHg，PaO285mmHg，BE－1．8mmol／L，Lac 0．7mol／L，血离子及血糖正常，血常规正常，血超敏反应蛋白1．2mg／dl。给予肺表面活性物质后2小时复查胸部X线片，双肺透光度良好，肺下界第8肋间，患儿呼吸情况较前好转，下调呼吸机参数较顺利。如何继续治疗？

主治医师：患儿应用肺表面活性物质后肺顺应性增大，逐渐下调呼吸机参数后，血氧及血气均维持良好，患儿一般状况好转，低氧血症及酸中毒均已经纠正，可以逐渐下调呼吸频率，现在呼吸机为同步间歇指令通气加呼吸支持模式，故在下调呼吸频率过程中有呼吸支持存在，患儿不会因为呼吸机呼吸频率下调而呼吸做功增加，逐渐下调呼吸频率至15次／分，如心率、血氧、血气仍在正常范围，可以撤机改为持续气道正压通气辅助通气，持续气道正压通气的作用是保持呼气末肺泡正压，防止肺泡萎陷，应用指征包括：①呼吸困难、呻吟、三凹征阳性；②胸部X线片显示两肺透亮度降低；③拔管撤机后。持续气道正压通气的应用减少了呼吸机的应用，同时也缩短了呼吸机应用的时间，减少了呼吸机相关性肺损伤的发生。初调参数为：呼气末正压5cmH2O，流量8L／min，吸入氧浓度25%，注意观察患儿呼吸情况，2小时后复查血气。

教授：同意以上分析及治疗措施，但应注意此患儿为29周早产儿，呼吸中枢未发育成熟，撤机后应该注意呼吸暂停的发生，目前针对早产儿原发性呼吸暂停，主张对小于28周的早产儿撤离呼吸机后常规应用咖啡因维持治疗，预防呼吸暂停的发生，由于国内没有咖啡因制剂，可以应用氨茶碱，首次剂量为5mg／kg，12小时后改为每次2．5mg／kg静脉滴注，每12小时1次，直到连续5天没有呼吸暂停发生，可以减量至停药，此患儿为29周早产儿，可以不用氨茶碱预防，但如果发生呼吸暂停，在排除阻塞或离子紊乱等其他原因引起的呼吸暂停外，可以应用氨茶碱治疗，方法同上。在应用氨茶碱过程中要注意其具有引起烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血、高血糖等不良反应。患儿今日一般状态好转，肠鸣音正常，已经排便，可以考虑开始经肠道微量喂养，如果有母乳最好给予母乳喂养，尽早微量法母乳喂养可以健全胃肠道功能，减少喂养不耐受的发生，缩短过渡到全肠道喂养的时间，增加体重和缩短住院时间。从10ml／（kg·d）开始，此患儿1．2kg，每次2ml，每4小时1次，如果喂养过程中出现腹胀、肠鸣音减弱等喂养不耐受现象可以及时停止喂养，今日静脉营养中的糖、氨基酸及脂肪乳的量继续上调，糖速可以提高到6mg／（kg·min），氨基酸提高到2g／ kg，脂肪乳提高到2g／kg，在静脉营养液中加入脂溶性及水溶性维生素，今日仍然不给钠及钾，今日血钠146mmol／L，较前明显增加，可以增加液体量至100ml／（kg·d），注意监测尿量及体重变化。

【第三次查房】 （入院后48小时）

住院医师：患儿今晨出现呼吸暂停两次，第一次给予弹足刺激后患儿自主呼吸恢复，但30分钟后再次出现呼吸暂停，表现为血氧饱和度降至65%，心率降至70／分，再次刺激患儿恢复自主呼吸，立即给予氨茶碱6mg静脉滴注，患儿未再出现呼吸暂停，但吸入氧浓度已经逐渐上调至45%，患儿在持续气道正压通气辅助通气下出现呼吸急促，24小时平均尿量为1．4ml／（kg·h）。查体：T 36．7℃，P 170次／分，R 70次／分，BP 43／17mmHg，一般状况及反应较前差，前囟平坦，三凹征阳性，双肺送气音一致，未闻及啰音，心音略低，心率约170次／分，胸骨左缘第2肋间听到粗糙的收缩期杂音，腹软，肠鸣音略弱，股动脉搏动强，肢端皮肤发花，毛细血管再充盈时间3秒。血气分析：pH 7．15，PaCO265mmHg，PaO2 50mmHg，BE－11．4mmol／L，HCO315．4mmol／L，Lac 3．50mmol／L，血糖及血离子正常；复查胸部X线片示肺下界第7肋间，肺纹理增强，两肺可见点片状影，提检心脏彩色多普勒超声示动脉导管宽度2．5mm，并可见红色流柱出自降主动脉，通过未闭导管沿肺动脉外侧壁流动。患儿出现病情变化，如何进一步处理？

主治医师：患儿今晨出现呼吸暂停，呼吸困难较明显，在持续气道正压通气下上调吸入氧浓度后经皮血氧饱和度仍不能维持正常，二氧化碳分压升高，故应行气管插管、机械辅助通气，初调参数：吸气峰压17cmH2O，呼气末正压5cmH2O，流量8L／min，吸入氧浓度40%，吸气时间0．35秒，此后监测患儿心率及血氧变化，注意复查血气分析。患儿经肺表面活性物质治疗以及机械通气辅助通气后，病情明显好转，已经成功撤机并应用持续气道正压通气辅助通气，在此过程中出现呼吸暂停，血氧饱和度下降，呼吸困难加重，需要再次行机械通气辅助呼吸，血压降低，脉压增大，胸骨左缘第2肋间听到粗糙的收缩期杂音，股动脉搏动强，肢端皮肤发花，毛细血管再充盈时间延长，以上这些特点均提示患儿动脉导管开放。在呼吸窘迫综合征恢复期约有30%病例出现动脉导管开放，早产儿动脉导管的组织未成熟，不能自发关闭，但在肺透明膜病的早期肺血管阻力增加，不但不发生左向右分流，有时却相反发生右向左分流，至恢复期肺血管阻力下降，即可出现左向右分流，此时因肺动脉血流增加而致肺水肿，需氧量增加，呼吸困难加重，血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，甚至出现间歇性呼吸暂停和充血性心力衰竭，甚至危及生命。在心前区胸骨左缘可听到收缩期杂音，以第2～3肋间最响，如肺血管阻力下降幅度大，甚至可出现连续性杂音。胸部X线片显示心脏影扩大，肺野充血，心脏彩色多普勒可直接探得未闭的动脉导管。随着左向右分流，使体循环血流量减少，出现循环状态差，代谢性酸中毒，乳酸增高，脉压增大，血压降低等症状。心脏彩色多普勒示患儿为中度动脉导管开放，故应考虑关闭动脉导管治疗。

教授：同意主治医师的分析及治疗措施。早产儿动脉导管开放的发病率极高，出生体重在1 750g以下的早产儿约有半数伴有动脉导管开放，而在体重不到1 200g者发生率可达80%左右。如果诊断及治疗不及时常会造成早产儿充血性心力衰竭、颅内出血、坏死性小肠结肠炎及慢性肺疾病的发生，是影响早产儿成活率及后遗症发生率的主要因素。治疗上除适当限制液体和钠盐的摄入量外，可以给予药物关闭导管，现在比较公认的药物是吲哚美辛（消炎痛）静脉制剂，有报道吲哚美辛和布洛芬静脉给药在疗效上没有区别，由于国内目前没有吲哚美辛及布洛芬的静脉制剂，可以应用布洛芬口服制剂，故加用美林（布洛芬混悬液）口服以诱导动脉导管关闭，布洛芬作为一种前列腺素合成酶抑制药，近年来开始较广泛地用于治疗新生儿动脉导管开放，且不良反应较吲哚美辛小，布洛芬分3次给予，首次剂量为10mg／kg，之后的24小时按5mg／kg再用2次，如果1次不能关闭，可以考虑再给一个疗程，在用药期间应定期复查肾功能、血常规；密切监测尿量、血压、心率、经皮氧饱和度，注意有无腹胀、呕吐、胃潴留及胃肠道出血等喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎情况，用药期间奶量不要增加，如果出现尿量少于1ml／（kg·h）或血小板小于100×109／L应考虑停药。如果经过2个疗程动脉导管仍不能关闭，应行手术结扎动脉导管。

【出院诊断】 ①新生儿呼吸窘迫综合征；②呼吸衰竭（Ⅱ型）；③早产儿（适于胎龄儿）；④极低出生体重儿；⑤动脉导管开放。

【预后及随访】 口服布洛芬悬液3天，期间监测尿量均大于1ml／（kg·h），肾功能及血小板均在正常范围，此后复查心脏彩色超声多普勒，动脉导管已诱导关闭；生后4天血培养无菌生长，停用氨苄西林；生后5天头颅彩色多普勒超声检查未见颅内出血；生后6天逐渐下调呼吸机参数至吸气峰压15cmH2O，呼气末正压4cmH2O，吸入氧浓度30%，呼吸频率20次／分，吸气时间0．35秒，撤离呼吸机，改为持续气道正压通气，血气分析、血氧饱和度均在正常范围，生后10天撤离持续气道正压通气，改为低流量25%混合氧鼻导管吸入，2周后改为自主呼吸；患儿生后6天病情稳定后开始逐渐增加鼻饲喂养量，于生后20天改为全经口喂养，停止静脉营养，并加用口服儿童用维生素AD每日1粒，铁剂4mg／（kg·d）；生后4周行眼底检查，未见早产儿视网膜病，之后每2周复查1次直至视网膜血管长到周边；生后42天体重增至2．0kg，准予出院，出院前头颅彩色多普勒超声检查未见异常，嘱出院后纠正胎龄40周时回院行新生儿行为神经评分，并行头部磁共振成像检查。此后定期到儿保门诊复查，6个月前每个月1次，6个月后每3个月1次，直到2岁。

【述评及相关进展】 新生儿呼吸窘迫综合征是由于肺表面活性物质缺乏及肺结构发育不成熟所致，多见于早产儿，自然病程为生后当时或很快发病，并在生后2天内进行性恶化，如不及时治疗，因进行性缺氧和呼吸衰竭而死亡，存活者2～4天后病情开始改善。新生儿呼吸窘迫综合征临床表现早期出现呼吸窘迫，如发绀、呻吟、吸凹和呼吸急促，然后进一步发展为呼吸衰竭，血气分析结果可提示呼吸衰竭的严重性。胸部X线片典型表现为毛玻璃样改变和支气管充气征可以确定诊断。Vermont Oxford新生儿协作网对新生儿呼吸窘迫综合征的定义为：吸空气时氧分压＜50mmHg、出现中央性发绀、需吸氧才能维持氧分压＞50mmHg（6．6kPa），同时有典型的胸部X线片表现。新生儿呼吸窘迫综合征的诱发因素包括早产、糖尿病母亲新生儿、剖宫产、宫内窘迫及出生窒息等。新生儿呼吸窘迫综合征的并发症多发生在氧气治疗过程中或在治疗后的恢复期，包括气漏、动脉导管开放、支气管肺发育不良、早产儿视网膜病等。新生儿呼吸窘迫综合征防治目标是采取尽可能增加存活率的干预措施，并使潜在的不良反应最小化。欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南建议如下：（A，B，C，D为证据等级，A为最可信等级）。

（一）产前处理

1．应该给所有孕周＜35周有可能发生早产危险的产妇产前使用单疗程倍他米松，包括有早产已不可避免、产前出血、胎膜早破或任何需要选择性早产的情况，这种治疗会显著降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血和坏死小肠结肠炎的发生率及新生儿病死率（A）。

2．分娩前胎膜早破的产妇应每隔6小时给予500mg红霉素以减少早产的可能（A）。

3．目前不推荐使用抗分娩药物，因为现在没有证据证实它们能改善预后，但可以短期使用，以争取时间完成一个疗程产前皮质类固醇的使用和（或）将孕妇安全转运到围产中心（A）。

4．虽然第一疗程产前皮质激素给了以后还没有分娩，给予第二疗程产前皮质激素会减少呼吸窘迫综合征的发生，但没有发现其他方面的好处，因此不推荐使用第二疗程（A）。

（二）产房处理

1．复苏中尽可能使用低的氧浓度，但要保证心率大于100次／分，从而减少脑血流收缩［LU3］（B），降低病死率（B）。

2．使用面罩或鼻塞式持续气道正压通气复苏，压力至少5～6cmH2O，以稳定气道压力，建立功能残气量（D）。

3．如果复苏中使用正压通气，应使用能限制最大吸气峰压的复苏装置，以避免过大的潮气量，减少肺损伤（D）。

4．对面罩正压通气效果欠佳的患儿或需要肺表面活性物质的患儿应给予气管插管（D）。

5．复苏中应使用血氧监测仪指导用氧，避免氧过高。必须谨记，生后早期正常的血氧饱和度可能是在50%～80%（D）。

（三）肺表面活性物质治疗

1．对已患呼吸窘迫综合征或有高危因素的患儿应使用肺表面活性物质，已证实它能降低病死率，减少肺气漏的发生（A）。

2．对胎龄＜27周的所有早产儿应在生后15分钟内预防性应用肺表面活性物质。对胎龄＞26周但＜30周的早产儿，如在产房需要插管或母亲产前未使用激素者也可考虑预防性使用肺表面活性物质（A）。

3．对未曾治疗的患儿，如临床出现呼吸窘迫综合征证据，需氧进行性增加，应尽早使用肺表面活性物质（A）。每个医院应制订具体方案，规定呼吸窘迫综合征进展到何种情况需使用肺表面活性物质（D）。

4．如果有证据提示呼吸窘迫综合征在进展，如持续不能离氧、需要机械通气或在6cmH2O压力持续气道正压通气下氧浓度大于50%者，需使用第二剂或第三剂肺表面活性物质，以减少气胸和病死率（A）。

5．对使用持续气道正压通气的患儿，如果病情进展需改用机械通气，则考虑使用第二剂肺表面活性物质（D）。

6．在减少气胸和降低病死率方面，天然提取的肺表面活性物质优于人工合成者（A）。在天然肺表面活性物质中，牛和猪肺表面活性物质疗效相同，但与使用200mg／kg猪肺表面活性物质相比，牛肺在存活率方面更有优势（B）。

7．如果患儿使用肺表面活性物质后情况稳定，应缩短呼吸机使用时间，尽早撤机改为持续气道正压通气（B）。

（四）病情稳定后的氧疗

1．吸氧的患儿，在任何时候血氧饱和度都应小于95%，以减少早产儿视网膜病和支气管肺发育不良的发生（D）。

2．使用肺表面活性物质后，应尽快降低吸入氧浓度，避免形成血氧高峰，后者与Ⅰ和Ⅱ度脑室内出血有关（C）。

3．可考虑肌内注射维生素A，以减少支气管肺发育不良的发生，每周3次，连续使用4周（A）。

（五）持续气道正压通气在治疗呼吸窘迫综合征中的作用

1．对所有存在呼吸窘迫综合征高危因素的患儿，如胎龄＜30周未使用机械通气者都应使用持续气道正压通气，直到临床状况被进一步评估（D）。

2．呼吸窘迫综合征患儿早期使用持续气道正压通气和肺表面活性物质可以减少机械通气的使用（A）。

3．比较短的双鼻孔鼻塞比单鼻孔鼻塞更有利于减少气管插管，刚撤机患儿持续气道正压通气压力至少6cmH2O，以减少再次插管（A）。

（六）机械通气策略

1．呼吸衰竭的患儿应使用机械通气提高存活率（A）。

2．各种机械通气模式都可能发生肺损伤，应尽可能缩短机械通气使用时间，抓住机会成功拔管（D）。

3．低碳酸血症会增加支气管肺发育不良和脑室周围白质软化的危险性，应尽可能避免（B）。

4．拔管后使用鼻塞持续气道正压通气，可减少再次插管（A）。

（七）败血症的预防性治疗

呼吸窘迫综合征患儿应常规做血培养，然后静脉使用青霉素或氨苄西林（D）。虽然尚缺乏随机对照试验支持这一做法，但可能会减少早发性B族溶血性链球菌感染者的病死率。

（八）支持疗法

为使呼吸窘迫综合征患儿达到最好的治疗效果，适合的支持疗法是必要的，包括维持正常体温、合理的液体疗法、良好的营养支持、治疗动脉导管未闭及稳定循环功能维持合适的血压。

1．体温控制 腋温要维持在36．1～37℃，腹部皮肤温度维持在36～36．5℃（C）。

2．液体和营养治疗

（1）当暖箱湿度大于80%时，大部分患儿静脉补液从70～80ml／（kg·d）开始（D）。

（2）早产儿液体和电解质疗法因人而异，允许体重每日下降2．5%～4%（总共15%），而不是每日固定增长的（D）。

（3）生后数天限制补钠，尿量增多后逐渐增加补钠，需要小心监测液体平衡和电解质水平（B）。

（4）应早期肠外使用蛋白质、热量和脂肪，可增加存活率（A）。

（5）病情稳定的呼吸窘迫综合征患儿应使用肠道微量法喂养，可缩短住院时间（B）。

3．血压的维持

（1）低血压伴有组织低灌注应建议积极治疗（C）。

（2）多普勒超声评估血流动力学改变有助于诊断低血压的发生机制和指导治疗（D）。

（3）在没有心脏彩色多普勒超声的情况下，治疗低血压首选0．9%生理盐水10ml／kg扩容，以纠正可能存在的低血容量（D）。

（4）如扩容后不能维持理想血压，应使用多巴胺［2～20μg／（kg·min）］（B）。

（5）如果最大剂量多巴胺使用后仍不能维持血压，可以使用多巴酚丁胺［5～10μg／（kg·min）］或肾上腺素［0．01～1μg／（kg· min）］（D）。

（6）常规方法无效的难治性低血压可以使用氢化可的松（1mg／kg，每8小时1次）（B）。

4．动脉导管开放的治疗

（1）预防性吲哚美辛治疗可以减少动脉导管开放和颅内出血发生，但远期疗效无区别，故不强力推荐使用（A）。

（2）如果决定治疗关闭动脉导管，则吲哚美辛和布洛芬疗效相仿（B）。

参考文献

［1］ Herrera C，Holberton J，Davis P．Prolonged versus short course of indomethacin for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants．Cochrane Database Syst Rev，2007：CD003480．

［2］ Alfaleh K，Smyth JA，Roberts RS，et al．Prevention and 18－month outcomes of serious pulmonary hemorrhage in extremely low birth weight infants：results from the trial of indomethacin prophylaxis in preterms．Pediatrics，2008，121：e233．

［3］ Kabra NS，Schmidt B，Roberts RS，et al．Neurosensory impairment after surgical closure of patent ductus arteriosus in extremely low birth weight infants：results from the Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterms．J Pediatr，2007，150：229．

［4］ Cordero L，Nankervis CA，Delooze D，Giannone PJ．Indomethacin prophylaxis or expectant treatment of patent ductus arteriosus in extremely low birth weight infants？．J Perinatol，2007，27：158．

［5］ Sweet D，Bevilacqua G，Carnielli V，et al．European consensus guidelines on the management of NRDS．J Perinat Med，2007，35：175－186．

（武 辉 王国华）