早期有创治疗与早期保守治疗策略的比较

NSTE－ACS患者的入院后治疗策略包括早期有创治疗和早期保守治疗。早期有创治疗是在早期冠状动脉造影后，根据冠状动脉造影结果决定PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）。早期保守策略则指仅在强化药物治疗无效或无创方法证实有缺血证据的基础上，再考虑有创干预。保守治疗策略的优点是可以避免常规早期采用有创操作，限制住院期间不必要的心导管检查，降低医疗费用及并发症。一旦采取早期保守策略，在采取强化药物治疗的同时，平稳后或于出院前应考虑各种无创性评估手段，如激发（运动或药物）试验发现自发性或低运动量导致的严重缺血或大面积缺血，应尽快完成冠状动脉造影，明确冠状动脉病变的范围和程度选择合适的血供重建方式。

对血流动力学极不稳定的患者（肺水肿、低血压、致命性恶性心律失常）推荐在IABP支持下进行冠状动脉造影，并限制冠状动脉内多次注入造影剂，也不进行左心室造影，以免血流动力学状态恶化，其左心室功能可由超声心动图评价。约20%的患者为3支病变伴左心室功能不全或左主干病变，这些患者能够确实从血供重建中获益，生存率改善。与保守治疗策略比较，对罪犯血管进行早期介入治疗，可以减少住院时间和避免使用多种抗心绞痛药物。另外，低分子肝素和GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药抗血栓治疗降低PCI的围术期风险，使早期介入治疗更安全。

2007年ACC／AHA较之2002版指南之倾向早期有创性的观点，新指南建议医师应遵循个体化原则，根据危险分层、有无重要合并症以及患者的个人意愿等综合决定治疗策略。高危患者推荐给予早期侵入治疗策略包括冠状动脉造影和血供重建治疗。

2009年中国PCI指南对于低危和早期未行PCI的NSTE－ACS患者出院前应进行必要评估，根据心功能、心肌缺血程度和再发心血管事件的危险度采取相应的治疗。对于中、高危以上患者应遵循危险分层（如前述），合理规范的术前、术中用药和恰当的PCI策略，危险度越高的患者应尽早行PCI，术前、术中用药如抗血小板治疗、抗凝治疗等也随着危险度的增加应适当加强。关于NSTEA－ACS患者治疗策略的选择见表27－1。

表27－1 NSTE－ACS患者治疗策略的选择

支架和GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药应用临床之前，TIMI－ⅢB、VANQWISH、MAHE等临床试验并未证实早期介入治疗优于早期保守治疗策略。支架、GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药、噻吩吡啶药物应用临床后，一些临床试验如FRISC－Ⅱ、TACTICS－TIMI－18、VINO、RITA－3、ICTUS研究大多数证实早期介入治疗策略能进一步改善患者预后。

上述临床试验早期介入治疗策略中血供重建率为44%～76%，而早期保守治疗策略的血供重建率为9%～40%；而早期保守治疗策略出院后血供重建率显著高于早期介入治疗策略。除RITA－3和ICTUS研究外，其他3项研究早期介入治疗策略的原发终点事件（死亡、心肌梗死、再住院）发生率明显低于早期保守治疗策略。RITA－3研究早期介入治疗与早期保守治疗策略随访1年临床后果无明显不同，而早期介入治疗随访5年后预后明显优于早期保守治疗策略（死亡率：16．6%比20%，P＝0．044）。虽然ICTUS研究1年和4年随访结果均未证实早期介入治疗优于早期保守治疗策略，但是最近Hirsch等分析ICTUS试验结果发现住院期间血供重建是减少4年内死亡或心肌梗死的独立因素。TIMACS试验对比早期介入治疗（24h内冠状动脉造影）与延迟介入治疗（36h后冠状动脉造影），6个月原发终点事件（死亡、心肌梗死、脑卒中）两组无显著差异（9．6%比11．3%），而次要终点事件（死亡、心肌梗死、顽固心绞痛）早期介入治疗下降28%（9．5%比12．9%，P＝0．003），高危患者（GRACE评分＞140）早期介入治疗原发终点事件明显下降（13．7%比21．6%，P＝0．002），而低危或中危患者（GRACE评分≤140）无差异（7．6%比6．7%，P＝0．48）。

同时，既往荟萃分析结果亦表明早期介入治疗优于早期保守治疗。Mehta等证实常规介入治疗可使死亡或心肌梗死发生率相对降低18%，降低再住院率、改善心绞痛发作和生活质量；虽然常规介入治疗住院死亡率增加，但出院至随访期末死亡率反而下降。另一项荟萃分析（包括ICTUS试验）显示，与保守治疗相比，早期有创治疗策略可以改善患者生存时间和减少致残率，减少2年非致死心肌梗死（7．6%比9．1%，P＝0．012）和13个月住院率（19．9%比28．7%，P＜0．001）。