置入性心电记录器的循证证据

（一）晕厥随机评估试验（randomized assessment of syncope trial，RAST）

是一项随机、前瞻性研究，将60例左心室射血分数＞35%的低风险晕厥患者随机分为置入性心电记录器组和常规诊断组。如果患者仍不能明确诊断，则交换诊断策略。结果：与常规诊断方法相比较，置入性心电记录器组检出率更高（43%和20%，P＝0．026）；随后进行的费用分析显示，初始进行置入性心电记录器监测的患者费用比传统诊断降低26%（2 016美元，P＝0．002）。

（二）EaSyAS研究（eastbourne syncope assessment Study）

EaSyAS研究纳入的是在16个月中晕厥不定期反复发作的患者，在基本的临床评估后被随机分为置入性心电记录器（Reveal Plus）组和常规诊断组。所有患者随访至少6个月［平均（276± 134）d］。以心电图诊断的时间为初期结果。共筛选出201例患者，平均年龄74岁（61～81岁），其中54%为女性患者，有平均3次的晕厥史。结果显示，33%的置入性心电记录器组患者以及4%的常规治疗组患者获得了心电图诊断（风险比8．93，95%可信区间3．17～25．2，P≤0．000 1）。置入性心电记录器组患者基于心电图诊断而获得了更快的治疗（风险比7．9，95%可信区间2．8～22．3，P＜0．000 1）。置入性心电记录器组患者入组后观察时间短、住院天数少、花费更少（406英镑∶1 210英镑）。此后的晕厥发作次数、死亡率、生活质量2组之间差异不大。从而得出置入性心电记录器可以提高晕厥的诊断率、减少住院及观察率的结论。

（三）不明原因晕厥的国际研究（international study of syncope of uncertain etiology，ISSUE）

不明原因晕厥的国际研究是一项多中心、国际性、前瞻性研究，分析置入性心电记录器在3组不明原因晕厥患者中的诊断作用。第1组是单独性晕厥患者，无器质性心脏病且ECG正常，其中包括倾斜试验阴性和倾斜试验阳性者，倾斜试验后置入心电记录器，结果显示倾斜试验阳性和阴性患者包括晕厥复发和心电图相关性的结果相似，推断倾斜试验的敏感性低；第2组患者有心脏疾病且电生理检查阴性，置入心电记录器后随访，结果显示置入性心电记录器对晕厥原因不明、心脏疾病明显且电生理检查阴性的患者具有良好的中期结果，但是“置入性心电记录器指导的策略似乎合理，在作出明确的诊断前确实推迟了特定的治疗”；第3组患者有束支传导阻滞且电生理检查阴性，置入心电记录器后随访，结果显示在这类患者中，多数的晕厥复发机制相似，即以延长的停搏为主（主要由突发的阵发性房室传导阻滞引起）。

（四）ISSUE 2

是一项前瞻性、非随机、多中心（9个国家、63个中心）、为期3年（2年入选＋1年随访）的研究，评估新方法对有严重症状的神经介导性晕厥患者危险分层和诊断的有效性。对入选的392例晕厥患者不考虑倾斜试验和ATP试验的结果，早期应用置入性心电记录器。在诊断阶段，记录器共记录到106个心电图事件，其中50%以上是停搏，1年的晕厥复发率是33%。在治疗阶段，大多数有置入性心电记录器阳性记录的患者接受了起搏器治疗并进行随访，结果显示基于置入性心电记录器的治疗明显减少晕厥负荷（起搏治疗起了很大的作用）；而对于没有晕厥的比例，在置入性心电记录器指导治疗患者中1年晕厥复发率是10%，明显低于没有特殊治疗组的41%。研究显示，在神经介导晕厥患者中，临床特征、结果和晕厥之间相关性很差，倾斜试验和ATP试验的结果对晕厥的机制没有预示作用。因此，这些试验在指导针对性的治疗上没有或几乎没有价值。早期应用置入性心电记录器为晕厥提供一种安全的危险分层方法，并且有助于制订有针对性和有效的治疗方案。

置入性心电记录器是一种新的心电检测方法，在心律失常的发现，尤其是晕厥的诊断中起到了非常重要的作用。反复发作晕厥的病人需经过大量的检查明确诊断，耗费了大量健康保健资源。目前用于晕厥病因诊断的传统方法其耗费有较高变异，而置入性心电记录器由于及时作出诊断给予特定治疗，可以减少医疗资源的耗费。所以虽然置入性心电记录器价格较贵，但是近年来的研究显示这种长时间持续监测系统用于明确晕厥病因不仅效果好于传统检测方法，而且缩短了晕厥的诊断过程，节省大量健康保健资源，减轻了个人及社会的经济负担。

（王 营 刘 芳）

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