二级预防与康复治疗

STEMI患者出院后，应继续进行科学合理的二级预防，以降低心肌梗死复发、心力衰竭以及心脏性死亡等主要不良心血管事件的危险性，并改善患者生活质量。STEMI患者的二级预防措施包括非药物干预（即治疗性生活方式改善）与药物治疗以及心血管危险因素的综合防控，这些措施相结合有助于最大限度地改善患者预后。此外，病情稳定的STEMI患者接受康复治疗可改善生活质量与心血管系统储备功能，并可能对其预后产生有益影响。

（一）非药物干预

1．戒烟　在STEMI患者住院期间，烟草依赖者常常能主动或被动的暂时停止吸烟，而出院前后则成为能否永久戒烟的关键时期。医务人员应在STEMI患者出院前对吸烟者进行有效宣教，指导并督促其戒烟。患者出院后每次随诊时，应将督导戒烟作为重要内容之一。对于难以戒断烟瘾者，可予以药物治疗（例如尼古丁替代疗法或尼古丁受体部分激动药治疗等），以提高戒烟成功率。

2．运动　STEMI患者出院前应作运动耐量评估，并制定个体化体力运动方案。对于所有病情稳定的患者，建议每日进行30～60min中等强度的有氧运动（例如快步行走等），每周至少坚持5d。此外，还可建议每周进行1～2次阻力训练。体力运动应循序渐进，并避免诱发心绞痛等不适症状。

3．控制体重　出院前以及出院后随诊时应监测体重，并建议其通过控制饮食与增加运动将体质指数控制于24kg／m2以下。

（二）药物治疗

1．抗血小板治疗　若无禁忌证，所有STEMI患者出院后均应长期服用阿司匹林（75～150ms／d）治疗。因存在禁忌证而不能应用阿司匹林者，可用氯吡格雷（75mg／d）替代。接受PCI的患者，术后抗血小板治疗参见“抗栓和抗心肌缺血治疗”。

2．ACEI和ARB类药物　若无禁忌证，所有伴有心力衰竭（LVEF＜0．45）、高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病的STEMI患者均应长期服用ACEI。低危STEMI患者（即LVEF正常、已成功实施血运重建且各种心血管危险因素已得到满意控制者）亦可考虑ACEI治疗。具有适应证但不能耐受ACEI治疗者，可应用ARB类药物。对于伴有左心室收缩功能不全的STE－MI患者，也可考虑联合应用ACEI与ARB类药物治疗。

3．β受体阻滞药　若无禁忌证，所有STEMI患者均应长期服用β受体阻滞药治疗，并根据患者耐受情况确定个体化的治疗剂量。

4．醛固酮拮抗药　无明显肾功能损害和高血钾的心肌梗死后患者，经过有效剂量的ACEI与β受体阻滞药治疗后其LVEF＜0．40者，可考虑应用醛固酮拮抗药治疗，但须密切观察相关不良反应（特别是高钾血症）的发生。

（三）控制心血管危险因素

1．控制血压　STEMI患者出院后应继续进行有效的血压管理。对于一般患者，应将其血压控制于＜90～140mmHg，合并慢性肾病者应将血压控制于＜130／80mmHg。治疗性生活方式改善应被视为降压治疗的基石。经过有效改善生活方式后若血压仍未能达到目标值以下，则应及时启动降压药物治疗。此类患者宜首选β受体阻滞药和（或）ACEI治疗，必要时可考虑应用小剂量噻嗪类利尿药等药物。近来有证据显示，冠心病患者血压水平与不良事件发生率之间可能存在J形曲线关系，即血压水平过高或过低均可对其预后产生不利影响，因此在保证血压（特别是收缩压）达标的前提下，需避免患者舒张压水平＜60～70mmHg。

2．调脂治疗　STEMI患者出院后应坚持使用他汀类药物，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）控制在＜2．60mmol／L，并可考虑达到更低的目标值（LDL－C＜2．08mmol／L）；对于合并糖尿病者，应将LDL－C控制在＜2．08mmol／L以下。达标后不可停药，也不宜盲目减小剂量。出院时应为患者提供合理化饮食建议，如控制总热量摄入，减少饱和脂肪酸（不超过饮食总热量的7%）、反式脂肪酸以及胆固醇摄入（＜200mg／d）。增加n－3脂肪酸摄入有助于降低LDL－C与三酰甘油水平。他汀类是降胆固醇治疗的首选药物。若应用较大剂量他汀类治疗后其LDL－C不能达标，可考虑联合应用其他种类调脂药物（胆固醇吸收抑制药、烟酸或贝特类药物）。

若患者胆固醇水平已达标但三酰甘油增高（≥1．70mmol／L）或高密度脂蛋白胆固醇降低（＜1．04mmol／L）亦应予以干预，控制饮食、增加运动、减轻体重应作为其首选措施，不能达标时需予以药物治疗。对于三酰甘油轻中度增高者，他汀仍应作为首选药物。单独应用他汀类治疗效果不佳时，可考虑联合应用贝特类药物或烟酸类药物治疗。当三酰甘油水平≥5．65mmol／L时，应立即应用贝特类或烟酸类药物治疗，尽快降低三酰甘油水平以预防急性胰腺炎。

3．血糖管理　对所有STEMI患者均应询问其有无糖尿病史，并常规检测空腹血糖。对于无糖尿病史但空腹血糖异常者（≥5．6mmol／L），应进行口服葡萄糖耐量试验。对于确诊糖尿病的患者，在积极控制饮食并改善生活方式的同时，可考虑应用降糖药物治疗。若患者一般健康状况较好、糖尿病病史较短、年龄较轻，可将其糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以下；反之，若患者一般健康状况较差、糖尿病病史较长、年龄较大时，过于严格的血糖控制可能增加严重低血糖事件发生率并对其预后产生不良影响，此时宜将HbA1c控制于7%～8%。同时，对合并糖尿病的STEMI患者，更应强化他汀类降胆固醇治疗，并严格控制血压和强调患者戒烟。

4．置入式心脏除颤器（ICD）的应用　近年来，随着ICD临床应用的日益广泛以及相关研究证据的不断积累，其临床地位已得到充分肯定。对于心脏性猝死复苏成功者，置入ICD可以显著降低其心脏性死亡发生率以及总病死率。因此，对于此类患者应建议其接受ICD治疗。在心脏性猝死的一级预防中，ICD同样具有重要地位。研究显示，以下两类患者置入ICD可以显著获益：①LVEF≤0．40，且伴有自发非持续性室速，和（或）电程序刺激可诱发出单形持续性室速者；②心肌梗死至少40d后患者仍存在心力衰竭症状（NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级），且LVEF≤0．30者。STEMI后虽经最佳药物治疗仍存在轻度心力衰竭症状（NYHA心功能Ⅰ级）且LVEF≤0．35者也可考虑置入ICD。为保证患者心功能有充分的时间恢复，应在STEMI患者接受血运重建至少3个月后评估其是否需要置入ICD。

5．康复治疗　如前所述，STEMI患者出院后坚持规律适度的体力锻炼有助于控制肥胖、高血压、血脂异常以及高血糖等心血管危险因素，并增加心血管储备功能，从而对其预后产生有益影响。与一般体力运动相比，以体力活动为基础的程序化康复治疗可能具有更佳效果。荟萃分析显示，冠心病患者接受康复治疗可使总病死率降低20%～30%，使心脏性病死率降低约30%。但迄今为止，专门针对STEMI患者出院后康复治疗的大型临床试验尚少，因此若条件允许，对于此类患者可咨询康复治疗学专家，并在其指导下进行康复训练。