非结核分枝杆菌病

非结核分枝杆菌（non tuberculous mycobacteria，NTM）是指除结核杆菌和麻风杆菌以外的分枝杆菌。感染最常见于免疫功能障碍者，如艾滋病、长期应用免疫抑制药、器官移植术后等患者。NTM可侵犯肺、淋巴结、骨骼、关节、皮肤和软组织等并造成全身播散。

【病原学】　NTM广泛存在于自然界，大部分为腐物寄生菌，主要见于水、土壤和气溶胶。NTM根据其产生色素情况、生长速度和生化反应等特点分为4群：①需光产色分枝杆菌，在有光照情况下菌落呈黄色，如堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌；②暗产色分枝杆菌，在有光及无光环境中均产色素，如瘰疬分枝杆菌；③不产色分枝杆菌，在任何情况下均不产生色素，如鸟-胞内分枝杆菌、溃疡分枝杆菌；④迅速生长分枝杆菌，如偶然分枝杆菌等。全球大多数国家或地区均有NTM存在，种群分布有明显的地域差别。

NTM能持续生存于供水系统中，自来水、饮用水、蒸馏水均可被污染。医院感染主要源于医用物品和器械污染、自来水以及用自来水制成的冰块等。NTM对常用消毒剂不敏感，2%戊二醛1～2h方可杀灭。

【流行病学】　现今被普遍接受的观点是：人可以从环境中感染NTM，感染来源主要是水、土壤和气溶胶。人可以经过吸入气溶胶、摄入污染的水或食物等感染NTM。动物-人和人-人之间的传播非常少见。医院内感染绝大多数缘于污染水和医疗器械的接触传播。NTM的易感人群主要为慢性呼吸道疾病、免疫抑制者等。我国流行特点呈现东南沿海温暖地区明显高于气候寒冷的北方诸省，其NTM感染和发病总体上呈逐渐增多趋势。

【发病机制】　NTM的毒力和致病性均比结核分枝杆菌低。NTM病的发病机制尚未确定。发病者多为机体免疫缺陷、原有肺部疾病或有某些表型特征（如结节性肺病伴支气管扩张的女性、脊柱侧弯、漏斗胸、二尖瓣脱垂、关节伸展过度）者。

【临床表现】　NTM病主要侵犯肺部，临床主要表现为肺内（NTM肺病）、肺外NTM病。NTM可引起医院感染的暴发流行。

1．NTM肺病　全身中毒症状及局部损害表现与结核病相似。多继发于原有慢性肺部疾病的患者，如支气管扩张症、尘肺、肺结核愈后等。致病菌以鸟-胞内分枝杆菌复合群（MAC）最多见，其次为偶然分枝杆菌，脓肿分枝杆菌和龟分枝杆菌。

2．肺外NTM病

（1）NTM淋巴结炎：多见于儿童或艾滋病患者，可累及颈部、耳部、腹股沟、腋下等淋巴结。主要菌种是瘰疬分枝杆菌和MAC，其次为偶然分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌。

（2）NTM皮肤病：可有局部囊肿、溃疡、皮肤播散性和多中心结节病灶。由嗜血分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、海分枝杆菌和溃疡分枝杆菌等引起。

（3）播散性NTM病：几乎均发生于严重的细胞免疫抑制者，见于血液系统恶性肿瘤或同时接受激素治疗者。可表现为播散性骨病、肝病、心内膜炎、心包炎及脑膜炎等。

3．NTM医院感染　NTM引起的医院感染暴发流行多为皮肤软组织的感染和手术切口感染，常见原因有手术、注射、透析和插管等。致病菌可为脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、海分枝杆菌和偶然分枝杆菌等。

【诊断】

1．NTM肺病　具有呼吸系统和（或）全身性症状，经放射影像学检查发现有肺内病变，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者，结合放射影像学和临床做出NTM肺病诊断：①痰NTM培养3次均为同一致病菌；②痰NTM培养2次均为同一致病菌，1次抗酸杆菌（AFB）涂片阳性；③支气管灌洗液NTM培养1次阳性，阳性度2＋以上；④支气管灌洗液NTM培养1次阳性，AFB涂片阳性度2＋以上；⑤支气管肺组织活检物NTM培养阳性；⑥肺活检见与NTM改变相似的肉芽肿，痰或支气管灌洗液NTM培养阳性。

2．肺外NTM病　具有局部和（或）全身性症状，经相关检查发现有肺外组织、器官病变，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，病变部位组织NTM培养阳性，即可做出肺外NTM病的诊断。无论NTM肺病，还是肺外NTM病，均需进行NTM菌种鉴定。

【治疗】　NTM对多数传统抗结核药物耐药，其细胞表面的高疏水性及细胞壁通透屏障是其广谱耐药的生理基础，是有效化疗的屏障。目前主张应用破坏细胞壁的药物如乙胺丁醇与作用机制不同的其他药物如链霉素、利福平等联用。利福布汀、环丙沙星、氧氟沙星、罗红霉素、克拉霉素、头孢西丁等对NTM病亦有效。合理化疗和疗程，多主张4～5种药物联合治疗，在抗酸杆菌阴转后继续治疗18～24个月，至少12个月。

【护理】

1．本病采用接触、空气传播的隔离与预防。护理患者应戴帽子、医用口罩、手套，穿隔离衣。严禁随地吐痰，可使用有盖痰杯（须每日消毒），患者打喷嚏、咳嗽时应用多层餐巾纸捂住口鼻。对患者的痰液及沾染口鼻分泌物的纸巾等应及时进行灭菌或焚烧处理。接触痰液后须用流动水彻底清洗双手。对患者接触的物品、餐具及病室物表等应予以消毒。病室地面湿式清扫，保持病室空气新鲜，紫外线消毒空气每日2次。加强医院的污水及医疗器械的消毒和灭菌。

2．严格卧床休息，必要时保护性隔离。保持病室环境舒适，湿式清扫，定时通风，空气消毒每日2次。

3．选择高热量、高蛋白、富含维生素饮食，避免辛辣刺激性食物。

4．NTM肺病护理见“肺结核”护理。

5．肺外NTM病护理：淋巴结肿大时避免触碰，淋巴结结核自破流脓或切开引流者，易形成瘘道或溃疡，应及时换药、清创。皮肤软组织感染时，可使用氟康唑或过氧化氢消毒冲洗，配合医生及时抽脓、切开引流或进行病灶切除，保持引流通畅，覆盖无菌纱布。出现播散性NTM病时，配合医生积极治疗和抢救。

【预防】　避免经游泳池感染，HIV/AIDS患者可考虑预防用药。

（刘春梓）